Меню на страниците
Facebook
Меню на категориите

Публикувана от на 17.04.2009 в Физиотерапия | 104 коментара

Лумбална дискова херния

herniadiscalis

Лумбалната дискова херния е най-честата локализация на този тип увреда. Причината за това се дължи както на натовареността на тази зона, която понася голяма част от теглото на тялото, така и на неправилни двигателни навици и телодържание.

Преди да разберем дали сме застрашени и как да се предпазим, както и как да процедираме ако проблемът вече е възниканал, е нужен кратък курс по анатомия и физиология на гръбначния стълб.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА ГРЪБНАЧИЯ СТЪЛБ

Гръбначният стълб се изгражда от 32-35 прешлена (vertebra). Той има различни отдели: шиен – състои се от 7 прешлена, гръден – от 12 прешлена, поясен – от 5 прешлена, кръстцов – от 5 прешлена, и опашен – от 3 до 5 прешлена (най-често 4). Прешлените на кръстцовия и опашния отдел са сраснали и образуват две отделни кости : кръстцова и опашна. Между телата на прешлените има 23 междупрешленни диска (disc). Образуват се три физиологични кривини : шийна и лумбална лордоза и гръдна кифоза.

Лумбалният дял на гръбначния стълб се състои от 5 масивни прешлена, които са свързани помежду си от 5 диска и ставно лигаментарен апарат. Поясните прешлени се отличават с масивно бъбрековидно тяло, силно развита дъга и приблизително триъгълна форма на прешленовия отвор.

 

ДИСКОВА ХЕРНИЯ (Hernia Discalis)

Междупрешленовият диск играе роля на буфер. Той поема върху себе си външните сили, неутрализира ги и предпазва костните структури на гръбначния стълб. До 30-40 годишна възраст съдържанието на вода в диска е значително(80-88 %), след това то намалява, а фиброзният пръстен губи еластичността си. 

От междупрешленовите отвори на лумбалния дял на гръбначният стълб излизат гръбначно-мозъчните коренчета. В лумбалната част се формира pl. lumbosacralis. От него излизат n.femoralis, n.obturatorius, n.tibialis, n. peroneus communis и др.

Около лумбалния дял на гръбначния стълб се формира т. нар. мускулен корсет. Той се състои от следните мускули: m.rectus abdominus, m.obliqus internus abdominis, m.obliqus externus abdominis, m.rectus femoris, m. iliopsoas, m.gluteus maximus, m.gluteus minimus et medius, m.erector spinae, m.multifidus, m.quadratus lumborum, mm.rotatores.

В лумбалната част на гръбначният стълб се извършват следните движения: флексия (40°) , екстензия (35°) , ляв и десен наклон (30°) и ротация (10°).Основните движения се извършват на ниво L4 и L5 ,а ротацията за сметка на сублуксацията на интервертебралните стави. Лумбалният дял поема голям статичен и динамичен товар.

Междупрешленните дискове имат също бъбрековиднаvertebra форма. Всеки диск се състои от фиброзен пръстен (anulus fibrosus), пихтиесто ядро (nucleus pulposus) и затварящи го двустранно (от горната и от долната страна) хрущялни плочки. Фиброзният пръстен се състои от концентрични пластинки от колагенни влакна, споени с хрущялно вещество. Дебелината на всяка пластинка е около 1мм. Краищата на фиброзният пръстен срастват с ръбовете на два съседни прешлена. Освен че свързва два съседни прешлена, фиброзния пръстен задържа пулпозното ядро и предпазва от нараняване прешленните тела. Пихтиестото ядро има овална форма и диаметър 1,5-2,5см. Разположено е в задната част на диска. То е силно хигроскопично и след поглъщането на вода увеличава значително своя обем. Създава вътрешно напрежение в диска, поради което може да пружинира и амортизира сътресенията. Под влияние на механичното натоварване ядрото може да промени своето местоположение и форма, което води до съответни промени в конфигурацията на диска.          

 herniadiscalis2Дисковата херния е изместване на части от междупрешленния диск (преди всичко на неговото пулпозно ядро) извън нормалното му разположение. Това изместване може да бъде във всички посоки, но практическо значение има изместването назад. Началният патологичен процес е в междупрешленния диск, а нервната система (коренчето) се засяга вторично. Формирането на дисковата херния минава през следните фази:

Дисково изпъкване (бомбиране). Това е началната степен на миграция на пулпозното ядро. Получава се изпъкване на фиброзния пръстен и на задния надлъжен лигамент.

Дискова протрузия. Получава се непълно разкъсване на фиброзния пръстен и излизане на част от пулпозното ядро извън диска. В някои случаи е възможно обратно връщане на тези части.

Дисков пролапс (същинска дискова херния). Една значителна част от пулпозното ядро е извън пределите на междупрешленния диск и пролабира в гръбначния канал.

Свободна дискова херния (мигрирала херния). Части от пулпозното ядро нямат връзка с междупрешленния диск и се придвижват в краниална или каудална посока.   

В зависимост от посоката, в коята е насочено ядрото, задната дискова херния може да бъде : латерална, медиална и парамедиална. Срещат се и предни дискови хернии, но значително по-рядко.

 

ПРИЧИНИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ

Основната роля на дисковото тяло е да омекотява натиска в  междупрешленното пространство. Пулпозното ядро при изправен стоеж е постоянно под напрежение и оказва непрекъснат натиск върху всички части на фиброзния пръстен. Ако се създадат условия за свръхнатоварване-при навеждане напред или встрани и повдигане на тежест, пулпозното ядро се измества значително. При системно натоварване, свързано с определена професия и остаряване на фиброзния пръстен, се създават условия за пролабиране на диска. Причини за получаване на  дисковите хернии са:

  • Порочно развитие и конституционална слабост на свързващия апарат.
  • Вторично настъпили промени в дисковото тяло. Вследствие на дегенеративни процеси остаряват всички елементи на диска. Най- напред промените настъпват в пулпозното ядро. То губи своята хидрофилност, намалява количеството вода , което съдържа. Успоредно с него губят еластичността си фиброзният пръстен и хиалиновите пластинки. Настъпва фиброзиране и вкостяване на диска. На базата на тази остеохондроза може да се образува дискова херния.
  • Травми. Може да се появи при еднократно много силно натоварване-падане върху седалището или краката, повдигане на много голяма тежест. Много голямо значение има микротравматизма – многократно повтаряши се травми : тръскане при шофьори и трактористи, продължителна работа наведен, работа на компютър, активно спортуване(вдигане на щанги, художествена гимнастика и др.).
  • Променена статика – при бременост, аномалии в развитието на гръбначния стълб (лумбализация, сакрализация и др.)

За проява на дисковата херния, особено за радикуларната болка играят роля алергията, простудните заболявания, хроничните възпалителни процеси и други фактори. Фиброзният пръстен зад ядрото е много по- тънък, което прави задните и задно-медиалните хернии значително по -чести.

 

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Най-честите лумбални дискови хернии са латералните. Болните се оплакват, че след физическо усилие получават болки в поясна област. Това се дължи на придвижване на ядрото във фисура към периферията на фиброзния пръстен. На второ място оплакванията са болки по крака или двигателна слабост. Това се дължи на издуване или разкъсване на фиброзния пръстен и притискане на гръбначномозъчното коренче. Поясните дискови хернии клинично могат да се разделят на два синдрома: вертебрален и неврологичен.

 

Вертебралният синдром включва:

  • Изгладена физиологична поясна лордоза (понякога и с образуване на кифоза);
  • Различно изразена сколиоза;
  • Ригидност на паравертебралната мускулатура;
  • Ограничена подвижност на гръбначния стълб на това ниво;
  • Установяват се болезнени точки в паравертебралното пространство (т.нар. симптом на бутончето);
  • Нарушена стойка и походка;
  • Болки в поясната област;                                                                                                                       

Вертебралният синдом е защитна реакция за отбременяване на притиснатото коренче.

 

Неврологичният синдром включва: болки по крака, сетивни и двигателни разстройства, отговарящи на засегнатото гръбначномозъчно коренче. Най-често се засяга коренче L5 при дискова херния на  ниво L4 – L5.При увреда се получава пареза или парализа на n.peroneus communis. Болния не може да ходи на пети. Коренче S1 се засяга при дискова херния на ниво L5 – S1. При увреда се получава пареза или парализа на n.tibialis. Болният не може да ходи на пръсти. Има хипотрофия на m.triceps surae (прасеца). Установяват се болезнени точки по хода на нерва. При засягане на коренче L3 – L4 се получава пареза на n.femoralis.

Друг вид хернии са медиалните. Посоката им е към гръбначномозъчния канал. Болният се оплаква от постоянни болки, сетивни, двигателни, сексуални и тазоворезервоарни смущения. На ниво L4-L5 и L5-S1 няма изразен вертебрален синдром. Постепенно болките обхващат и двата крака.

 

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Профилактика. Както при много заболявания профилактиката срещу възникването е много по- ефективна, отколкото самото лечение. Не подхождайте с мисълта, че не може да се случи на Вас, а вземете навременни мерки, за да се предпазите, особено ако се откривате в рисковата група. Ето наколко мерки, които може да вземете:

  • Укрепване на мусклите, изграждащи поясния мускулен корсет.
  • Подобряване на стойката и позицията на тялото при седеж.
  • Подобряване подвижността на гръбначния стълб, чрез различни техники и упражнения.
  • Изпълнение на всички упражнения с най-прецизната техника особено тези, които товарят директно лумбалната зона на гръбнака.
  • Профилактика срещу заболявания, предразполагащи към дискова херния: простудни заболявания, възпалителни процеси и др.

Лечение. Лечението на лумбалната дискова херния може да бъде консервативно или оперативно.

Консервативното лечение се прилага в началния период на заболяването. То включва покой и ограничаване на двигателната дейност, даване на аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства. За кратък период е възможно да се проведе лечение с кортикостероиди. Прилагат се и локално паравертебрално медикаменти, но поради опасност от инфекция трябва силно да се ограничават. Прилага се също така масаж, електролечение, топли апликации, кинезитерапия и др. Неоперативното лечение се прилага за 10-15 дни в болнична или домашна обстановка. В над 90% от случаите лечебният ефект е добър и след прилагане на подходяща програма на двигателна активност, укрепваща мускулатурата, оплакванията изчезват напълно.

Дълготрайните оплаквания или появата на неврологичен дефицит налагат да се преоцени лечението и да се помисли и за оперативно лечение, особено при значителни дискови протрузии, установени при образните изследвания. Показанията за оперативно лечение са спешни и планови.

Индикация за спешна операция е остро настъпила и тежкостепенна неврологична симптоматика. Това са сфинктерни разстройства (инконтиненция) и изразен двигателен дефицит – перонеална, тибиална пареза,  долна парапареза и др.

Оперативна намеса в планов характер трябва да се извърши при болни, при които:

  • Болките са силни и не се поддават на неоперативно лечение и инвалидизират за дълъг период болния;
  • Продължаваща сколиоза поради анталгична поза и мускулен спазъм;
  • Постепенно развиващи се двигателнеи разстройства – двигателен и сетивен дефицит.

Добрите резултати от неоперативното и от оперативното лечение на дисковите хернии зависят извънредно много от правилно поставените индикации на лечение. Трябва да се изтъкне, че не повече от 10-15% от пациентите с дискова херния изискват оперативно лечение.

 

Ако сте се сблъсквали с проблема, наречен лумбална дискова херния и в момента не знаете дали да тренирате и как, Вие се нуждаете от професионална тренировъчна програма, чрез която да се възстановите и предпазите от усложнения. Аз мога да Ви изготвя такава програма, едиствено ако се обърнете към мен чрез формата за контакт.

 

104 коментара

  1. Здравейте. На 20 години съм и ми поставиха диагноза : На направената профилна графия на лумбалните прешлени се установява скл. розно уплътнение на предния лигамент на ниво Л5-ЕС1. мОЛЯ ВИ ДА МИ КАЖЕТЕ ДАЛИ Е НУЖНА ОПЕРАТИВНА НАМЕСА ПРИ МОЯ случай. Благодаря предварително.

  2. Всеки случай е строго индивидуален, затова преценката и отговорността за начините на лечение е на лекуващия невролог :!:

  3. Значи аз съм на 15 години и наскоро забелязах че имам изкривяване на гръбнака. Проблема е в лумбалната част мисля.Гърба ми е нещо като вдлъбнат.Искам да знам дали може да се оправи проблема с набирания на лост и да препоръчате и още нещо :wink:

  4. Ще препоръчам преди всичко консултация с ортопед, за да се установи с точност проблема!