Непълноценното и повърхностно дишане са предпоставки за развитието на различни белодробни заболявания, а неправилното дишане по време на тренировка не само ще я направи по-малко ефективна, но може и да ви контузи.

Какво обаче означава да дишаме правилно и пълноценно ще разберем само след като научим повече за дихателната система и дишането.

ДИХАТЕЛНА СИСТЕМА – КРАТКА АНАТОМИЯ

Дихателната система осъществява основно газообменна функция. Чрез нея се доставя жизненоважния кислород и се изхвърля въглеродния двуокис. Тя е разделена на две части – проводна и респираторна. Проводната е съставена от дихателните пътища, по които подобно на тръби се движи въздуха. Те се разделят на горни (носна кухина, гълтач) и долни (гръклян, трахея и бронхи от различен размер). Респираторната част се състои от множество малки мехурчета, наречени алвеоли, които са обгърнати от гъста капилярна мрежа. Намират се в двата бели дроба и броят им се изчислява на близо 500 милиона. Именно в тях се извършва газовата обмяна, при която от кислород от атмосферния въздух преминава в кръвта, а образувания в тъканите и пренесен въглероден двуокис се изхвърля.

Дишането като физиологичен процес обаче не обхваща само обмяната кислород и въглероден двуокис в белите дробове. Това се нарича външно или белодробно дишане, но освен него има още два вида дишане: транспорт на газовете и вътрешно или тъканно дишане.

Външно дишане. Външното дишане, за което стана въпрос, се осъществява освен от белите дробове и от гръдния кош. Тъй като интраплевралното налягане е по-ниско от атмосферното, белия дроб следва пасивно промяната на обема му, която се осъществява от мускули, обединени под общото наименование дихателна мускулатура.

 Външното дишане има две фази: вдишване и издишване.

Вдишването се извършва благодарение на съкращаването на дихателната мускулатура. Гръдния кош увеличава обема си, налягането в него спада, което създава разлика с налягането на атмосферния въздух. И тъй като въздухът се придвижва от участъци с по-високо към участъци с по-ниско налягане, това е достатъчно, атмосферния въздух да нахлуе в белите дробове.

Основните мускули, които осъществяват вдишването са диафрагмата и външните междуребрени мускули. Тяхната функция е да преодолеят тежестта на гръдния кош, еластичното съпротивление на ребрените хрущяли и белодробната тъкан, и съпротивлението на коремните органи и коремната стена.

Чрез движението си надолу, диафрагмата има най-голямо участие в увеличаването на обема на гръдния кош. Докато междуребрените мускули повдигат предния край на ребрата и ги завъртат навън и нагоре, с което разширяват гръдния кош в предно-задна посока.

Необходимото количество въздух в състояние на покой, може да се осигури при съкращаване или само на диафрагмата или само на междуребрените мускули. По това различваме два типа външно дишане: диафрагмално (коремно) и гръдно. Диафрагмалното дишане е характерно за мъжете, а гръдното – за жените. Когато при вдишване се разтварят всички ребра имаме пълно гръдно дишане. Но ако дишането се извършва само с горните 5-6 ребра се говори за горно гръдно дишане, а ако дихателните движения се извършват от долните 5 ребра – за долно гръдно дишане. Най-правилно е когато дишаме смесено – едновременно гръдно и диафрагмално. Това се нарича физиологичен тип дишане. Тогава се получава вентилация на всички дялове на белия дроб, което е профилактика срещу застойни явления в белия дроб, явяващи се предпоставка за развитието на различни белодробни заболявания. Дори част от комплексното лечение на белодробно болни включва именно обучение във физиологичен тип дишане. Естествено, става въпрос за дишане в състояние на покой, тъй като някои спортни дисциплини ограничават възможността за този тип дишане. В гимнастиката например, поради статичното напрежение на коремната мускулатура, е характерно предимно горното гръдно дишане.

Освен диафрагмата и междуребрените мускули, при усилено вдишане се включват и други мускули – трапецовидния мускул, част от гръбначната мускулатура, mm. scaleni и sternocleidomastoidei.

Издишането в покой протича напълно пасивно. Преодоляните по време на вдишане съпротивления са достатъчни, за да върнат гръдния кош в изходното му положение, което повишава налягането в белия дроб над това в атмосферата. При усилено дишане обаче, издишането става също активно, под въздействието на мускули, наречени експираторни. Най-важните от тях са коремните мускули и вътрешните междуребрени мускули.

Транспорт на газовете. Следващия вид или по скоро етап от процеса на дишане, включва транспорта на газовете от белите дробове към всички тъкани на организма и обратно. Той започва в белите дробове, през които преминава малкия кръг на кръвообръщението – изтласкваната от дясната камера на сърцето венозна кръв. Обмяната на газовете между алвеоларния въздух и кръвта в белодробната капилярна мрежа протича пасивно чрез дифузия т.е. газът от участъци с по-висока концентрация преминава към тези с по-ниска, докато концентрациите се изравнят.

Осноната част от преминалия в кръвта чрез дифузия кислород се пренася свързан по химичен път с хемоглобина – част от червените кръвни клетки (еритроцитите). Колкото по-богата е кръвта на червени кръвни клетки, толкова повече кислород ще бъде доставен до тъканите. Това е важно, особено в спортове изискващи голяма издръжливост, защото при тях нуждата от кислород за разграждане на енергетичните субстанции по аеробен път е много висока. Един от безопасните начини за увеличаване на броя на червените кръвни клетки, е провеждането на спортна подготовка на голяма надморска височина (над 2000 метра). Там налягането на атмосферния въздух е по-ниско, поради което по-малко количество кислород ще преминава от алвеолите в кръвта. За да компенсира това, организмът увеличава производството на червени кръвни клетки, а тяхната концентрация остава повишена седмици след връщането на атлета на нормална надморска височина, където при нормални условия транспортът на кислорода ще бъде по-висок.

Достигналата до тъканите артериална кръв, отново по пътя на дифузията отдава част от кислорода и поема въглероден двуокис (СО2), който е продукт на обмяната на белтъчини, мазнини и въглехидрати. Количеството му е правопропорционално на интензивността на обменните процеси. Много малка част от СО2 се разтваря физически в кръвната плазма и се транспортира до белите дробове. Основната част се транспортира отново от еритроцитите, в които въглеродния двуокис се преобразува във въглена киселина (Н2СО3). Въглена киселина се образува от СО2 и в кръвната плазма, но доста по-малко. Въглената киселина, наред с други буферни системи в кръвта, поддържат финото алкално-киселинно равновесие на кръвта, което се движи в тесни граници – Ph от 7,37 до 7,43. Тя е в основата на състояние наречено хипервентилация. Хипервентилация се получава когато съзнателно, под въздействието на силен стрес (паника) или вследствие на физическо натоварване, учестим много дишането си. Може и да ви се е случвало след тежка серия клек, докато дишате много учестено да ви се завие свят или да ви прималее. Лаиците си го обясняват с недостига на кислород, но кислород обикновено има достатъчно. Просто механизмите за изхвърлянето на СО2 работят толкова бързо, че в един момент количеството въглената киселина в кръвта спада под нормалната си концентрация, което води до повишаване на Ph на кръвта – алкалоза. Решението в такъв момент е да се опитате да нормализирате дишането си колкото се може по-бързо. Естествено, след тежка серия за крака, причината да ви прилошее, може и да е намаления кръвопоток към мозъка, затова наред с нормализирането на дишането е добре да се наведете или да легнете, така ще намалите гравитационното съпротивление и ще улесните кръвообръщението.

Тъканно дишане. Тъканното дишане обхваща всички процеси на използването на кислорода в окислителните реакции на клетките и образуването на въглероден двуокис. Тъй като темата е прекалено обширна няма да се спирам подробно на него.

БЕЛОДРОБНИ ОБЕМИ И КАПАЦИТЕТИ

В зависимост от промяната на обема на гръдния кош, в белия дроб нахлува и излиза определено количество въздух – това са т. нар. белодробни обеми. Има 4 основни белодробни обема:

1) Дихателен обем (ДО). Това е въдухът, който се поема и издишва при дишане в покой, обикновено около половин литър. До алвеолите обаче достига само част от него – около 150 ml, тъй като останалата част остава в дихателните пътища.

2) Инспираторен резервен обем (ИРО). Максималния обем въздух, който може да бъде вдишан допълнително след едно нормално вдишане – около 2-3 l.

3) Експираторен резервен обем (ЕРО). Това е максималния обем въздух, който може да бъде допълнително издишан след едно нормално издишане – около 1 l.

4) Остатъчен обем (ОО). Обемът въздух, който остава в белия дроб след едно нормално издишане – около 1-2l .

Освен белодробните обеми има и 4 белодробни капацитети:

1) Тотален белодробен капацитет (ТБК). Това е обемът въздух, който се намира в белия дроб след едно максимално вдишане – около 6 l.

2) Витален капацитет (ВК). Максималния обем въздух, който може да бъде издишан след максимално вдишане.

3) Инспираторен обем (ИК). Количеството въздух, което може да бъде вдишано след обикновено издишване.

4) Функционален остатъчен капацитет (ФОК). Количеството въздух, което остава в белия дроб след нормално издишане. Благодарение на него обмяната на газовете в белия дроб може да продължи и по време на издишването и в паузите между вдишването и издишването.

Дихателните обеми и капацитети зависят основно от антропометричните данни на човек и носят информация за силата на дихателните мускули и функционалното състояние на дихателната система като цяло. При тренирани индивиди тоталния белодробен капацитет, наречен още жизнена вместимост, е доста по-голям от нормалните 6 l. Важна е и ролята на експираторния резервен обем за регулиране на усиленото дишане при физически натоварвания.

ПРОМЕНИ В ДИШАНЕТО ПРИ ФИЗИЧЕСКИ НАТОВАРВАНИЯ

Промени в честотата и дълбочината на дишането. При физическо натоварване е необходима по-голяма белодробна вентилация, чрез което да се задоволят завишените нужди на организма от кислород. Това може да стане по няколко начина:

1) Увеличаване на честотата на дишането при непроменена или дори намалена дълбочина.

2) Увеличаване на дълбочината на дишането при малко увеличаване на честотата му.

3) Увеличаване на честотата и дълбочината на дишането.

Не е без значение по кой от трите начина ще бъде увеличена белодробната вентилация. При покой човек диша средно 16-20 пъти в минута (10-14 при добре тренирани спортисти), при дълбочина на дишането от около 0,5 l (ДО). Ако решите да увеличите белодробната си вентилация изцяло за сметка на увеличаването на честотата на дишане, това означава да дишате средно 80 пъти в минута, което ще намали значително дихателния обем. Ако решите да дишате с дълбочина близка до жизнената си вместимост (например 5 l), ще можете да го правите много кратко време, тъй като това е много изморително за дихателната мускулатура. Явно първите два начина да увеличите белодробната вентилация са нерационални, тогава остава третият начин – да се намери оптимално съотношение между честотата и дълбочината на дишането. В повечето случаи се касае за честота 30-40 дишания в минута, което позволява дълбочината да нарастне значително -  до 60-70% от жизнената вместимост (3,6-4,2 l).

По принцип голямото учестяване на дишането е показател за по-ниски функционални възможности на дихателната система. При добри показатели съотношението между броя на вдишания и пулса в минута в покой е 1:4, а след физическо натоварване 1:5 или 1:6 т.е. ако имате пулс в покой 76 уд./мин., то оптималната честота на дишането е 19 пъти за минута. А ако тренирате с при пулсова честота от 140 уд./мин., честотата на дишането трябва да бъде между 24 и 28 вдишания за минута. При недобра тренираност и влошено състояние на дихателната система, тези съотношения се променят до 1:3 или 1:2.

Промени в кислородната консумация при различни натоварвания.

В покой кардио-респираторната система снабдява организма с около 0,25-0,3 литра кислород за една минута. При физическо натоварване това количество може да нарастне над 20 пъти, до 6-6,5 l/min. Количеството зависи от необходимостта на организма от кислород за извършване на съответната работа или тренировка. Колкото по-голяма е интензивността на тренировката, от толкова повече кислород ще имат нужда работещите мускули за химическите процеси по осигуряване на нужната енергия. При всяка тренировка обаче, независимо от нейният характер, има моменти когато доставката на кислород не задоволява моментните нужди на организма:

1) В началото на тренировката докато кардио-респираторната система заработи с необходимите темпове.

2) По време на тренировка, чиято интензивност надхвърля максималните възможности на организма за доставка на кислород – максимална кислородна консумация (VO2max).

При тези два момента организма работи в условия на кислороден дефицит. В резултат на този дефицит окислителните процеси в организма не протичат докрай и се натрупват неокислени продукти (млечна киселина и пирогроздена киселина). За да ме разберете по-добре ще ви дам два примера.

В първия пример изпълнявате серия повдигате щанга от тилен лег с шест повторения до отказ. Кислородната необходимост за целта да кажем, че е около 10 l O2. Тези десет литра кислород трябва да бъдат доставени за времето, за което изпълнявате серията – 15-20 секунди. За такова кратко време кардио-респираторната система не може дори да се вработи в натоварането, да не говорим че 10 литра кислород за 20 секунди е далеч отвъд възможностите, дори и на най-великите спортисти. За това цялата серия се извършва в условия на кислороден дефицит т.е. в така наречените анаеробни условия, при които енергоосигуряването на работещите мускули се извършва без участието на кислород. Дефицитът обаче се „изплаща“ след приключването на серията, плюс допълнително количество кислород, което е свързано с протичането на възстановителните процеси – т.нар. кислороден дълг. Затова и дишането ви се учестява след приключването на такава интензивна серия.

Приключили сте със силовата тренировка и сега се насочвате към пътеката за бягане т.е. към втория пример. Ще бягате с умерено темпо 15 минути, за което ще имате нужда от средно от 45 литра кислород. На пръв поглед изглежда повече, но тези 45 литра ще се осигурят за 15 минути – средно по 3 литра на минута, нещо което е напълно във възможностите на организма. Но и тук ще имате един анаеробен момент – в началото на бягането докато респираторната-система заработи на необходимите обороти. След две-три минути аеробните процеси ще вземат връх над анаеробните.

Важно е също да се отчете, че добре тренираната кардио-респираторна система много по-бързо се вработва в натоварването, отколото нетренираната. Също така, маскималната кислородна консумация при нетрениращи е 2-3 l/min., докато при добри спортисти може да надхвърли 6-6,5 l/ min. Това се дължи на морфологичните и фунционални промени, които настъпват в дихателната система при редовни спортни занимания, а именно: увеличава се обемът на гръдния кош и силата на дихателните мускули; увеличава се броя на алвеолите; увеличава се жизнената вместимост.

ПРАВИЛНО ДИШАНЕ ПРИ ФИТНЕС ЗАНИМАНИЯ

Правилното дишане във фитнеса може да се разгледа в две основни направления: при кардио (аеробна) тренировка и при тренировка с тежести. Но и при двете важи едно правило: да се вдиша през носа и да се издиша през устата.

Правилно дишане при кардио тренировка. Кардио тренировката е важен елемент от всяка една фитнес програма, независимо дали е за редуциране на мазнините или покачване на мускулна маса. В голяма грешка са тези, които считат че кардио тренировката е ненужна, даже вредна, ако целта им е да правят мускули. Да, силовата тренировка, която ще ви направи големи и мускулести е предимно анаеробна, но от нея вие се възстановявате аеробно т.е. колкото е по-добро състоянието на кардио-респираторната ви система, толкова по-бързо ще се възстановявате между сериите или тренировките. Изключение тук правят само много трудно качващи маса, които трябва да пестят всяка калория.

Кардио тренировката позволява да разгърнете дихателните функции близки до максималните възможности. Тук няма строго правило за това кога да за фазите на вдишане и издишане, това става дори подсъзнателно, просто хванете един ритъм на дишане и го следвайте. Не стоят така нещата обаче при упражненията.

Правилно дишане при силова тренировка. Тук дишането се различва значително от това при кардио тренировката. Не може да дишате както ви падне, защото тренировката ви ще бъде по-малко ефективна, а и може да се травмирате. Правилото е да издишате докато съкращавате мускулите си (докато преодолявате тежестта) и да вдишате, докато отпускате мускулите. Това произлиза от няколко неща.

Първо, когато издишате активно, както е по време на тренировка, коремните ви мускули се стягат и вътрекоремното налягане се увеличава. Това създава стабилност на гръбначния стълб и прави тялото цялостно по-стабилно, давайки добра опора, от която мускулите да се съкратят. Експериментално е доказано че сте по-силни като издишате, отколкото като вдишате. Всъщност най-силни сте когато задържите дишането, но не ви го препоръчвам, освен ако не опитвате маскимални тежести. Тогава се увеличава силно интраплевралното налягане, което предизвиква смущения в циркулацията на венозната кръв и затруднява притока на кръв към сърцето. Освен това е противопоказано при хора склонни към високо кръвно налягане, проблеми с очите и други. Затова по-добре се придържайте към ритмичното дишане.

Друга основателна причина да издшате докато повдигате  тежестта е, че рефлекторно една секунда след издишане мускулите ви се отпускат (това се използва и при техники за мускулна релаксация). Неестествено ще е да искате да съкращаване мускули, които туко що са се отпуснали рефлекторно, вместо да го използвате във ваша полза и да отпускате тежестта, когато и мускулите ви се отпускат.

Не на последно място, ритъм на дишане различен от този ще затрудни дифузията на кислорода и в резултат ще усвоявате по-малко от него. А това в момент, в който около 80 процента от кислорода се доставя до работещите мускули, ще затрудни работата на останалите органи. Може би сте усетили как в края на серия, в която сте дишали неправилно, сте се усетили прекалено задъхани или леко замаяни.

Поради всички изборени причини е изключително важно начинаещите да се обучават в правилно дишане още от първата си тренировка. Още повече, че ако веднъж заучите погрешния модел, ще ви бъде много трудно да се отучите. Затова като влезнете следващия път във фитнеса не мислете за дишането като за най-естественото нещо на света, а като за част от цялостната тренировъчна методика.

Ресурси:

1. Гаврийски В., Физиология на човека с физиология на спорта, София, 1998.

2. Ванков В., Анатомия на човека, София, 1998.   

За да раберете как така наречения дюстабан, ако бъде подценен, може да причини сериозни проблеми с опорно-двигателния апарат, първо ще трябва да научите малко повече за устройството на сводовете на ходилото.

Нормално ходилото има три свода – два надлъжни (медиален и латерален) и един напречен. Медиалният надлъжен свод се намира по протежение на вътрешния ръб на ходилото и е с най-голяма извивка по средата. Латералният надлъжен свод е по-стабилен и по-слабо изразен и се намира от външната страна на ходилото. Напречният свод е най-слабо изразен и най-високата му точка се намира при втората предно-ходилна и клиновидна кост.

Благодарение на сводовете нормално ходилото се опира в земята на три точки – петната кост, ставата на І-ви и ставата на V-ти пръст. Заедно сводовете играят ролята на „амортисьор“ (при ходене, бягане, скачане), действат за по-лесното оттласкване от опората и адаптират ходилото към неравен терен. Наличието им осигурява оптимални условия за работа на мускулите. Без тях те ще се претоварват много по-бързо.

Сводовете се поддържат стабилни от вклиняването на някои от костите, обтягането на лигаментите, и тонуса на собствените мускули на ходилото, както и мускулите на подбедрицата, действащи върху ходилото. Силното намаляване или пълно изчезване поради различни причини на един, два или всички сводове се означава като плоскостъпие.

ПЛОСКОСТЪПИЕ – ВИДОВЕ И ПРИЧИНИ

Плоскостъпието може да бъде вродено или придобито. Вроденото плоскостъпие представлява около 5% от всички случаи и се дължи на различни вродени малформации на ходилото. Останалите 95% се придобиват впоследствие, като се среща при всички възрасти. Десет процента от тях се дължат на различни заболявания като рахит, парализа и травми. Във всички останали случаи се касае за така нареченото статично плоско ходило. При него натоварването, което въздейства върху ходилата надвишава възможността на мускулно-свързочния апарат да поддържа сводовете. Причини за това могат да бъдат наднорменото тегло, честото претоварване на ходилото при професии налагащи продължителен стоеж, както и изборът на неподходящи обувки.

Най-често спада медиалният свод или всички заедно, но не е изключено да страда само напречният свод. Последното се означава като напречно плоскостъпие (pes planus transversus) и обикновено причината са именно тесни и неудобни обувки, особено ако са и с висок ток. Някои генетични фактори също спомагат за развитието плоскостъпието. Най-важните сред тях са слабост на свързочния апарат и ставна халтавост, които са по-характерни за нежния пол, поради което жените страдат по-често.

Съществува и така нареченото лъжливо плоскостъпие (pceudo pes planus). При него реално спадане на сводовете няма, въпреки че цялото ходило е в контакт със земната повърхност. Среща се предимно при професионални спортисти (най-вече спринтьори), при които вследствие на увеличеното натоварване на мускулите на ходилото те хипертрофират и запълват сводовете. Лъжливото плоскостъпие не само, че не е патологично изменение на ходилото, но е негово функционално усъвършенстване – за да може да понесе увеличеното натоварване.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Страдащите от плоскостъпие първоначално се оплакват от по-лесна изморяемост и чувство за тежест в ходилата след натоварване. Спадането на сводовете често се вижда и визуално, като ходилото е видимо разширено и удължено. Възможно е да се увеличи и номерът на обувките. 

Походката е по-тромава и несигурна, с широко разтваряне на краката и по-голямо размахване на ръцете. Променя се цялата осанка, като тялото придобива неестествено положение. Обувките се износват предимно от вътрешната страна на ходилото, както и токовете.

Диагнозата при всички случаи трябва да се постави от ортопед, но дори в домашни условия може да проверите дали имате плоскостъпие. За целта трябва да направите отпечатък на ходилото върху лист хартия, като предварително го намажете с мазен мехлем например. Ако ширината на отпечатъка в средата е повече от една трета от ширината на ходилото значи имате някаква степен на плоскостъпие. Това трябва да ви насочи към консултация със специалист, който да направи нужните изследвания, за да установи или отхвърли наличието на плоско стъпало.

УСЛОЖНЕНИЯ

Безобидното на пръв поглед плоскостъпие може да стане предразполагащ фактор за развитието на много проблеми с опорно-двигателния апарат. Това до какви усложнения ще доведе зависи от степента на плоскостъпието, от колко време датира, възрастта на човека, двигателната му активност, както и предприетите мерки.

Спадането на сводовете означава разместване на позиционирането на костите на ходилото една спрямо друга, както и преразтягане на връзките, мускулите и сухожилията. Постепено се появават мазоли и втвърдявания, стига се и до изкривяване на пръстите на краката. Плоското ходило има тенденция към завъртане навътре, което може да доведе до увреждане на глезенната става.

Променя се и центъра на тежестта и статиката на всички звена нагоре по веригата на човешкото тяло – подбедриците, бедрата, таза, гръбначния стълб. Това, заедно с променената походка и липсваща амортисьорна функция на ходилото съдействат за прекомерното претоварване на коленете, тазобедрените стави и гръбначния стълб. В тези структури се получава едно ставно и мускулно свръхнапрежение, което довежда до тъпи болки при ходене и други форми на двигателна активност.

Впоследствие проблемът се задълбочава. Мускулното напрежение в подбедриците създава условия за появата на разширени вени. Увеличеното и неравномерно натоварване в колянната и тазобедрената става довежда до по-бързото износване на ставния хрущял и артрозни именения. Променената статика на гръбначния стълб и походката преразтяга някои лигаменти, може да доведе до дегенеративни промени в прешлените и междупрешленните ставички, както и до появата на остеофити (шипове). Всичко това е гаранция за болки в кръста. Неравномерното разпределение на тежестта се прехвърля и върху междупрешленните дискове, за да се стигне до едно от най-сериозните усложнения вследствие на плоскостъпието, а именно лумбалната дискова херния. 

Напречното плоскостъпие често води до типична деформация на палеца, включваща латералното му извиване (Hallux valgus). Палецът може да мине под или над останалите пръсти и да се стигне до оперативно лечение.

Естествено, ако имате установено плоскостъпие или съмнения за това, не чакайте да се стигне до тук, а веднага посетете специалист, който да ви посъветва за необходимото лечение.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Когато става въпрос за профилактика трябва да се обърне особено внимание на тези, които не могат сами да вземат нужните мерки – децата. До 3-4 годишна възраст децата имат така нареченото мнимо плоскостъпие. То се дължи на мастните възглавнички, които изчезват, когато мускулите и връзките на стъпалото се развият достатъчно, за да поддържат сводовете. Въпреки това, с цел профилактика срещу плоскостъпие при децата могат да се предприемат няколко неща и да се спазват някои изисквания.

Още щом детето проходи се препоръчва дразнене на ходилната повърхност, с цел рефлекторно засилване на тонуса на поддържащите свода мускули. Това дразнене на ходилата може да се осъществи чрез масаж и ходене с боси крачета. Между другото ходенето бос (където е безопасно, разбира се) изключително много спомага за развитието на мускулатурата на ходилото.

Много е важен подборът на обувките на детето. При прохождане вкъщи е най-добре те да са с мека подметка. Когато проходи стабилно обувките се избират само в присъствието на детето. Те трябва да обхващат плътно крачето и глезена, но да не са прекалено тесни, а разстоянието пред палеца трябва да е около сантиметър. В предната си част подметката трябва да е еластична и мека, а задната им част да е здрава и твърда, за да задържи петата в правилно положение. Тъй като умаляват бързо, проверявайте ги периодично, както и това дали не се изтъркват неравномерно. Не взимайте старите обувки на порастналите деца – те са приели уникалната форма на крачето, което ги е носило и са се деформирали. Когато детето си почива, сваляйте обувките, за да си почиват и крачетата, а вкъщи е препоръчително да ходи с чехли, за да се стимулират мускулите.

Ако детето ви е по-голямо от 4 годинки и имате съмнение за плоско краче е особено важно да се консултирате със специалист. Детското краче се подава много лесно на корекция, но ако този момент се пропусне се стига до тежко плоскостъпие в зряла възраст, което е почти невъзможно да се повлияе.

Към профилактичните мерки и при децата и при възрастните, освен изборът на удобни обувки, спадат поддържането на нормално телесно тегло и избягването на продължителното стоене. Ако ви се наложи дълго време да стоите, не стойте на едно място, а се раздвижвайте и прехвърляйте тежестта на тялото върху външните ръбове на ходилата.

Важна е и спортната активност, но при децата е желателно да се избягват спортни дисциплини, които са свързани с голямо натоварване на ходилата – скокове, бягане на средни и дълги разстояния и вдигане на тежести. Най-подходящи са гимнастическите упражения.

Лечението на плоскостъпието бива консервативно и оперативно. До последното рядко се стига и то при тежки форми на заболяването. Консервативното лечение включва различни средства, но трябва дебело да се подчертае, че при хора в зряла възраст, които отдавна страдат от плоскостъпие, лечението е по-скоро симтоматично т.е. цели се да се облекчат болките, както и да се предотвратят прогресирането и усложненията от спадналия свод. Възстановяване на сводовете може да се получи преди да е завършило пълното развитие на стъпалото или ако плоскостъпието е от скоро.

Сред най-ефективните средства за лечение отново е ходенето на бос крак, особено ако се извършва на неравен терен или по пясък например. Масажът и мануалните техники също имат добър ефект. Масажът трябва да бъде тонизиращ, като е необходимо да се знае разположението на мускулите, изграждащи свода. Може да се изпълнява и следната мануална корекция: с пръстите на едната ръка се обхваща петата и се извършва движение в посока супинация (завъртане навътре), а с другата се обхваща предната част на ходилото като се пронира (завърта навън) и привежда. Изпълнени едновременно, тези две движения водят до необходимото физиологично усукване на ходилото.

Ортопедичните стелки, приложени с цел лечение са сравнително неефективни, но са безценни за облекчаване на болките и умората в краката. Тук обаче има едно важно условие. Трябва да отидете при специалист, който да измери спадането на свода и да ви предпише точните стелки. Защото ако купите стелки по метода „на око“, независимо че са ортопедични могат да засилят болките и усложненията.

Специализирани упражнения за мускулите, които участват в поддържането на сводовете също намират голямо приложение. На тях може да се гледа като на…

…ФИТНЕС ЗА ХОДИЛАТА

Всеки волеви мускул в човешкото тяло подлежи на тренировка и мускулите на ходилото в това отношение не правят изключение. Най-важни от тях са: дългият и късият сгъвач на пръстите, дългият и късият сгъвач на палеца, дългият малкопищялен мускул, задният и предният голямопищялен мускул, квадратният мускул на стъпалото, отвеждачът и привеждачът на палеца, червеобразните и междукостните мускули. Сигурно не сте ги и чували, камо ли да сте ги тренирали. Но ако имате плоскостъпие ще трябва да им провеждате следните “фитнес“ тренировки.

Специализираните упражнения за изброените мускули се изпълняват задължително на бос крак. Изпълнява се по една серия от 2-3 упражнения едно след друго, с 4-5 до 15-20 повторения в зависимост от степента на мускулна хипотрофия. След това се дава кратка почивка или се тренират други мускулни групи, тъй като тези мускули са малки и при директна тренировка лесно се изморяват. Следва примерен комплекс от упражнения, които могат да се изпълняват в домашни условия.

КОМПЛЕКС ПРИ ПЛОСКОСТЪПИЕ

1. И.п. (изходно положение) – седеж. Упражнение – сгъване и разгъване на пръстите. Забележки – сгъването се извършва с по-голямо усилие и леко задържане.

2. И.п. - седеж. Упражнение – хващане и пускане на малки предмети. Забележки – предметите могат да се подават от единия крак на другия.

3. И.п.  – седеж. Упражнение – придвижване на ходилото напред и назад само с помощта на пръстите. Забележки – петата не се отделя от пода.

4. И.п. - седеж. Упражнение – набиране с пръстите на ходилото на кърпа или чаршаф. Забележки – няма.

5. И.п. – стоеж. Упражнение – бавно повдигане на пръсти до съвсем леко отделяне на петите от пода, задържане за няколко секунди и бавно връщане в и.п. Забележки – да се извърши с успоредни ходила, с допрени и с раздалечени палци.

6. И.п. – стоеж. Упражнение - повдигане на пети и едновременно свиване на пръстите, последвано от повдигане на пръсти. Забележки – няма.

7. И.п. – стоеж. Упражнение - ходене на пръсти. Забележки – петите да не се отделят много от пода.

8. И.п. – стоеж. Упражнение - ходене на външната страна на ходилата. Забележки – може да се изпълни и със свити пръсти.

9. И.п. – стоеж. Упражнение - ходене на пети. Забележки – може да се изпълни и със свити пръсти.

10. И.п. – стоеж. Упражнение - ходене с ракрачени крака. Забележки – пръстите трябва плътно да опират на пода.

Всички упражнения трябва да се изпълняват бавно и точно, един път дневно или през ден.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сигурно се питате ще можете ли да спортувате нормално различни спортове ако имате плоскостъпие. Не само, че ще може да тренирате и че е препоръчително, но спокойно може да станете и шампиони, стига да не решите да ставате професионални спринтьори. Плоското ходило няма да ви създава проблем, стига да не го подцените и да се отнесете сериозно към проблема.

Ресурси:

1. Владимиров Б., Джеров Д., Иванов В., „Ортопедия, травматология и ортотика“, София, 2000 г.

2. Каранешев Г., „Теория и методика на лечебната физкултура“, София, НСА, 1991 г. 

За спортистите мускулните схващания са нещо познато, но дори хора водещи заседнал начин на живот поне веднъж са изпитвали болката и дискомфорта от получаването им. Тези схващания, популярни като мускулни крампи, представляват силна, болезнена и продължителна неволева мускулна контракция без възможност за отпускане. Могат да се получат както по време на тренировка, така и при ежедневни дейности, даже и по време на сън. Лично аз съм се будил посред нощ поради силни крампи на прасеца. Всъщност, мускулите на подбедрицата са най-податливи към спазми, но реално те могат да се получат на всеки един мускул.

Тежестта на мускулната крампа зависи от големината на засегнатата зона, силата и продължителността на спазъма. Може да се засегнат само няколко мускулни влакна, целият мускул или мускулна група. Не са изключени и случайте на едновременно схващане на няколко мускулни групи. По-често обект на крампи са мускулите флексори поради нормално по-високият им тонус. Схващането може да продължи само няколко секунди и да премине от само себе си, но понякога трае няколко минути, дори часове (изключително тежки крампи) без да отшуми напълно или да изчезне и рецидивира няколко пъти за това време.

При силни крампи мускулът е подут, твърд и болезнен, което само по-себе е достатъчно неприятно, но спазъмът може да причини и реален мускулен травматизъм. И тъй като никой не е застрахован от получаването на подобни схващания е важно да се запознаем с причините за възникването им, както и с методите за профилактика и лечение.

Няма конкретна причина водеща до получаването на крампи, но съществуват редица фактори, които поотделно или в комбинация могат да ги предизвикат. Основно това са:

- физическо претоварване и преумора. При изтощителна и тежка тренировка крампи могат да възникнат както по време на натоварването, така и часове след това. Най-често се получават при претрениране на определен мускул или мускулна група, тъй като това твърде много повишава нервно-мускулната възбудимост.

- дехидратациятата. Обезводняването на организма може да е вследствие на усилено пототделяне по време на тренировка или висока околна температура, съчетано с недостатъчен прием на течности. Това намалява серумните нива на натрия, който е необходим за провеждане на нервния импулс до мускула.

- недостиг на важни минерали като калций, калий и магнезий. Ниската концентрация на изброените минерали, освен че екстремно повишава мускулната и нервната възбудимост, което е предпоставка за крами, съдейства за получаването им и чрез нарушаване на други механизми, необходими за нормалното мускулно съкращение и отпускане.

- нараняване на опорно-двигателния апарат. В този случай се получава рефлекторен мускулен спазъм, който цели да намали възможността за движение и да стабилизира увредената област.

- мускулни контрактури. Мускулни контрактури се получават при скъсяване на определени мускулни групи вследствие на нарушен мускулен баланс. Тогава мускулът е под постоянно абнормално напрежение, което е предпоставка за получаване на крампи. Не е съвпадение факта, че мускулите най-податливи към скъсяване са същите, които са най-често жертва на крампи, а именно: прасец, задна група на бедрото, правият бедрен мускул, гръдната мускулатура и други.

- заболявания. Крампите може да са симптом на различни заболявания, свързани със свръхвъзбудимост на централната нервната система. Обикновено тези крампи лесно се разграничават от „обикновените”, тъй като са налице и доста по-важни симптоми на съответното заболяване.

- прием на лекарствени средства. Основно това са диуретиците, които причиняват крампи по мехнизма на загуба на минерали и вода. Други лекарства също могат да предизвикат крампи, най-вече такива за високо кръвно налягане, астма, остеопороза и други.

Изброените причини са основните виновници за възникване на мускулни крампи. След като ги познаваме не е толкова трудно да вземем мерки, за да се предпазим. На първо място трябва да избягваме претренирането, особено претоварването на опредлена мускулна група. Достатъчният прием на течности преди, по време и след тренировка ще овладее дехидратацията. Загубата на минерали може да се предотврати чрез приемът им под формата на спортна напитка или мултивитаминен/ минерален продукт. Важно е също да си набавяте необходимата дневна доза калций и магнезий чрез храната или добавка. Стречингът е от изключително значение, както за предпазване от контрактури и възстановяване на мускулния баланс, така и за релаксация на мускулите след тренировка. Не на последно място е правилното и достатъчно заграване, тъй като е установено, че студеният мускул е много по-податлив към крампи.

Дори и да спазвате всички изброени правила не сте застраховани от появата на схващания. Затова трябва да знаете как да реагирате адекватно. На първо място след получаването на крампа трябва да се опитате да отпуснете напълно засегнатия мускул и внимателно да разтриете областта на схващането. Понякога натискът върху схванатия мускул въздейства на т.нар. тригерни точки, което може да донесе облекчение. Ако това не помогне и крампата не е прекалено силна опитайте лек стречинг в границите на поносимата болка. Щом болката намалее увеличете отново разтягането пак до границата на лека болезненост. Повторете това няколко пъти до достигане на маскимално разтягане и задръжте 30 до 60 секунди. Направете лека почивка и повторете стречинга още два пъти, след което масажирайте леко засегнатата област няколко минути, за да избегнете рецидив. За препоръчване е да преустановите тренировката, независимо дали крампата е овладяна или не. Дори да не тренирате отново засегнатия мускул, схващането може да се повтори и при индиректно натоварване. Напуснете залата и помислете върху причините довели до спазъма: не разтягате, не пиете достатъчно течности, преуморявате се и други.

В случай, че мускулната крампа е по-тежка и посочените методи не помогнат, може да опитате прости топлинни процедури: топъл компрес, вана или струя топла вода под душа. Това подобрява кръвообръщението и спомага за отпускането. Оставете топлината да въздейства 15 минути, като през това време леко масажирайте.

Друг вариант е криотерапията. С торбичка с лед или ледено блокче леко масажирайте около две минути, последвано от минута почивка. Повторете така 3-4 пъти. Освен че студът действа обезболяващо, след първоначалното свиване на кръвоносните съдове се получава подобряване на местното кръвообръщение, което се проявява чрез светлочервения отенък на кожата.

Някои ще попитат няма ли лекарство против крампите? Обикновено почти всички крампи се повлияват от изброените методи и схващането ще е отшумяло още преди лекарството да се усвои. Но в случай на тежък и продължителен спазъм може би ще имате нужда от хинин, който намалява мускулната възбудимост. Еднократен прием на хинин не би навредил, но ако решите да го използвате като средство за профилактика или честата му употреба стане наложителна, консултирайте се с личния си лекар, тъй като хининът съвсем не е безобиден. А макар и много рядко, крампите може да са симптом на друго заболяване, затова ако страдате често от тях по-добре се обърнете към невролог.

Статията за лумбалната дискова херния предизвика голям интерес, което показва че доста хора са изпитали или страдат от този проблем, но не знаят какво да предприемат. Обикновено ограничаването на двигателната активност е решение само през острата фаза на заболяването, когато се препоръчва покой и прилагане на аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства, понякога кортикостероиди и други. В над 90% от случаите това дава резултат и до операция не се стига. След около 10-15 дни лечение в клинична или домашна обстановка пациентът се обявява за здрав, без подробни разяснения как да процедира нататък.

Някои продължават да водят нормално ежедневие, докато в един момент хернията не рецидивира. Други започват напълно да щадят кръста си и преустановявят всякакви физически натоварвания. Това довежда до загуба на нормален обхват на движение в гръбначния стълб и атрофия на мускулите стабилизиращи гръбнака със всички негативни последствия от това, като болка в кръста от неясен произход или отново херниране на диска. Трети търсят съвети от некомпетентни хора, които им казват с две-три думи да не натоварват кръста си и толкова – това и баба ви може да ви го каже. 

Често повтарям, че както за профилактика, така и за лечение на различни проблеми в лумбалния гръбнак, трябва да се укрепи мускулатурата, изграждаща поясния мускулен корсет. Естествено, в ранния възстановителен период това няма как да стане чрез натоварвания във фитнес зала, а са нужни средствата на кинезитерапията и съобразена методика. Затова ви предлагам един комплекс от упражнения, който можете да изпълнявате спокойно в домашни условия без специално оборудване.

КОМПЛЕКС ЗА КИНЕЗИТЕРАПИЯ

Ранен възстановителен период

след лумбална дискова херния

- Противопоказание да не изпълнявате дадено упражнение е провокиране на силна болка.

- Всяко упражнение се изпълнява веднъж и се преминава към следващото с минимална почивка.

- Изключително важно е правилното дишане – издиша се по време на усилие и се вдиша при отпускане.

- Комплекса се изпълнява един път дневно първите няколко дни, след което може да се изпълнява 2 пъти на ден (например сутрин и вечер).

- При възможност е добре да се съчетае с масаж, който е задължително да бъде извършен от професионалисти, затова аз мога да ви препоръчам правилното място.

Изпълнявайте този комплекс следващите 4 до 6 седмици, след което ако се чувствате в достатъчно добро състояние, ви препоръчвам вашето физическо укрепване да продължи с фитнес занимания. Естествено, това отново трябва да става с подходяща методика, затова се доверявайте само на квалифицирани треньори.

През последните години в България се наблюдава значително нарастване на броя и смъртността от мозъчни инсулти. Според данни от края на 2008-ма година сме на второ място сред 30 европейски държави по смъртност след инсулт сред мъжете и на трето място сред жените. При тези темпове не е далеч момента, в който ще оглавим класацията. И понеже съм твърдо убеден, че здравето ни е в нашите ръце, само от нас зависи да не се „окичим“ със златните медали. За целта трябва първо да научим малко повече за инсулта.

МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИЧИНИ, ВИДОВЕ

Мозъчният инсулт представлява остро нарушение на мозъчното кръвообръщение, проявяващо се с общомозъчни и огнищни прояви. Те могат да се дължат на мозъчна исхемия с инфаркт (размекване) на мозъчната тъкан при артериална тромбоза или емболия, на кръвоизлив – мозъчен или субарахноиден, на преходни фунционални разстройства на кръвообръщението на мозъка и по-рядко на тромбози или тромбофлебит на мозъчните вени.

Следните фактори са предраполагащи за получаване на мозъчен инсулт:

- Атеросклероза – стеноза, тромбоза, емболия;

- Хипертонична болест;

- Сърдечни заболявания;

- Заболявания на кръвоносните съдове;

- Захарен диабет;

- Кръвни заболявания;

- Злоупотреба с алкохол, лекарства и др.

Значително повишаване на риска от мозъчен инсулт се получава при комбинирано въздействие на няколко от изброените рискови фактори.

Мозъчните инсулти могат да се разделят основно на два вида: исхемичен и хеморагичен.

Исхемичен мозъчен инсулт (мозъчен инфаркт). Остро настъпило силно намаляване или прекъсване на кръвотока в определен съдов басейн в мозъка, в резултат на което настъпва огнищно мозъчно размекване (коликвационна некроза) и образуване на кисти при резорбиране на тази тъкан.

Мозъчният инфаркт настъпва, когато освен нервните клетки са увредени и глията и мезенхимните елементи.

Най-честата причина за исхемичния инсулт е атеросклерозата на аортата, сънните, вертебралните и мозъчните артерии.

Хеморагичен мозъчен инсулт. Остро нарушение на мозъчното кръвообръщение, при което настъпва общомозъчна и огнищна неврологична симптоматика в резултат на спонтанен излив на кръв в мозъка и/ или в ликворните пространства.

Хеморагичният инсулт се среща по-рядко, но смъртността при него е по-висока – близо половината от болните умират през първите 24 часа след настъпване на инсулта.

Първо място сред причините заема хипертоничната болест, съчетана или не с атеросклероза, следвана от вродени или придобити аневризми или други заболявания на мозъчните съдове.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Исхемичен инсулт. Клиничната картина е различна в началото на инсулта, когато причината е тромбоза, тромбемболия или микроемболизацията.

Тробозата настъпва обикновено по време на сън. Това се дължи по всяка вероятност на спадане на кръвното налягане, забавяне на кръвния ток в мозъчните съдове и повишаване на кръвния вискозитет. Предшества се от краткотрайни разстройства на мозъчното кръвообръщение – изтръпване на крайниците, преходна слабост, виене на свят и др. Когато настъпва в будно състояние съзнанието е запазено. Кожата е бледа, пулсът мек, очните дъна показват склеротични явления. Неврологичната симптоматика зависи от локализацията на инфаркта т.е. запушената артерия.

Тромбоемболичният инсулт се развива много остро, за секунди. Често се получава при силно психическо вълнение. Обикновено се запушват средни по калибър артерии.

Хеморагичен инсулт. Развива се остро и внезапно, често по време на физическо усилие или на върха на психично пренапрежение. Болният пада като подкосен, често изпада в безсъзнание. При запазено в началото съзнание болните съобщават за внезапен световъртеж, остро главоболие и причерняване, понякога съчетано с повръщане. Лицето е зачервено, пулса е забавен, кръвното налягане – повишено.

При по-леките случаи след първоначалната кома болният идва постепенно в съзнание, като се очертава огнищна неврологична симптоматика, която зависи от големината и локализацията на кръвоизлива.

РАЗВИТИЕ НА МОЗЪЧНИТЕ ИНСУЛТИ

Rimbaud  най-добре е определил периодите на развитие на мозъчните инсулти. Те са описани като 3 основни периода:

1. Коматозен период. Това е най-ранният период. При него активни движения при болния липсват. Парализираните крайници са тежки, при пасивни движения падат отсечено. Активното поведение към болния не е позволено. Грижите са насочени главно към сърдечната и дихателната дейност.

2. Период на diashisa. Болният е в съзнание. Двигателният дефицит е силно изразен в засегнатите крайници – пализата е вяла. Липсва волева двигателна активност в крайниците. Парализираната ръка е прибрана към тялото, а парализираният крак е във външна ротация, стъпалото в плантарна флексия.

При лека степен на засягане парезите доминират предимно в дисталните сегменти на крайниците т.е. затруднени са предимно фините движения.

3. Период на пирамидни белези. В третия период синдромът на двигателния дефицит еволюира към ново състояние. Появяват се ясни пирамидни белези: спастично повишен мускулен тонус, патологични рефлекси и т.н. Ръката получава нова позиция – пръстите и китката са свити, предмишницата е сгъната в лакътя и поставена пред гърдите. Наред с това волевата двигателна активност се проявява отново в различна степен, но с характерни белези – доминират примитивните двигателни схеми.

Тези явления постепенно отзвучават и отстъпват място на трайната отпадна симтоматика, която се характеризира освен с двигателни и със сетивни, говорни и психични нарушения.

Клиничната картина и мястото на увреда определят възможността за възстановяване на болния.

ПРЕВЕНЦИЯ

Превенцията срещу мозъчните инсулти трябва да бъде насочена преди всичко към контрол и намаляване на рисковите фактори. Това са най-вече артериалната хипертония, наднорменото тегло, обездвижването, злоупотребата с алкохол, тютюнопушенето, високия холестерол, диабет  т.е. всичко което наричаме със събирателното здравословен начин на живот се отразява положително не само на тялото, но и на мозъка ни.

Кръвното налягане трябва да се следи да не преминава границите от 140/ 90 mm/Hg. За целта трябва да ограничим негативните емоции и да намерим отдушник на стреса и начин да релаксираме. Намаляването на приема на натрий (готварска сол) също би било от полза.

Наднорменото тегло като фактор, който затормозява сърцето, също трябва да бъде контролиран. Необходимо е и да се контролират нивата на холестерола и триглицеридите в кръвта, поради риска от атеросклероза. И за двете ще имате нужда от балансиран режим на хранене.

Диабет болните трябва следят редовно нивата кръвната си захар и да не позволяват продължителна хипергликемия. Контролирайте диабета с диета и медикаментозно, ако се налага.

Не пушете! Никотинът увеличава кръвното налягане, а цигареният дим уврежда артериите ви.

Не на последно място – спортувайте. Чрез редовната дозирана физическа активност намалявате нивата на холестерола, подобрявате дейността на сърдечно-съдовата си система  и мозъчното кръвообръщение.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението и рехабилитацията на болните преживели мозъчен инсулт е сложно и продължително. Възстановителните мероприятия трябва да започнат веднага след овладяване на острото състояние, след преминаване на смъртната опастност.

В комплексното лечение освен медикаменти и различни физикални фактори, голямо приложение намира и кинезитерапията. Според Г. Каранешев (1975 г.) кинезитерапията започва още в реанимацията с дихателни упражнения 2-3 пъти на ден за 10-30 минути. След 7-8 дни се преминава на 3-4 пъти на ден. Пасивни движения се прилагат още в кома при хеморагичния и 2 дни след инсулта при исхемичния.

За цел кинезитерапията си поставя максимално възможно възстановяване на засегнатите двигателни функции. Използват се различни средства, като избирателен масаж (релаксиращ или тонизиращ), релаксиращи похвати, пасивни и активни упражнения, упражнения за контрол и координация на движенията, обучение в правилно ходене и други.

ПОСТАНОВКА НА ПРОБЛЕМА

Честотата на болката в долната част на гръбначния стълб е толкова висока, че само в САЩ над 7 милиона души са без работа именно пради тази причина, а несъмнено е много по-висок броя на онези, които продължават да работят, измъчвани от този проблем.

Изследване, направено във Великобритания показва, че 1,1 милиона души на възраст 50 и повече години се консултират със личния си лекар поне веднъж годишно относно болки в кръста. 13,2 милиона работни дни са изгубени именно поради такива оплаквания.

Изследвания в други държави не са по оптимистични. Те показват, че болката в кръста представлява 63% от причините за отсъствие от работа и заедно с главоболието е най-често проявяваната болка. От проучванията става ясно, че средната възраст при която тази болка се проявява за първи път е 35 години, но прогресивно намалява. Около 35% от всички прегледани след време развиват ишиас, а 90% имат периодични оплаквания.

Започнах с тази стряскаща статистика не, за да ви плаша, а да покажа колко сериозен е проблемът, тъй като за това малко се говори и се приема за нещо естесвено.

- „Какво ти е?“

- „Нищо, боли ме кръста“

Не, не е нищо, защото болката индикира даден проблем и колкото по-рано бъде диагностициран и лекуван, толкова по-малко ще бъдат усложненията впоследствие. Но защо повечето хора отказват да се лекуват и чакат болката да отшуми от самосебе си? 

Статистиката показва, че 45% от пациентите с болки в кръста се чустват по-добре след седмица; 86% – след месец; 92% – след 2 месеца. Тези подобрения се получават в резултат на наложени самоограничения, като отсъствие от работа и избягване на физически труд, без лекарска намеса. Тогава защо да си правим труда да търсим помощ и да се лекуваме? Защото липсата на болка не означава, че проблемът е отшумял. Това е като да не отидеш на зъболекар, когато те боли зъб. Знаеш, че сигурно ще премине, но и рискуваш ситуацията да се влоши многократно. По същия начин и болката в кръста след време се повтаря – по-силна и остра всеки следващ път. Затова целта трябва да бъде, не да се справим с болката при епизодичната й проява, а да се спрат изобщо проявите й за в бъдеще. Но преди да разберем как да се предпазим, първо трябва да разберем причините за проблема.

ПРИЧИНИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ

Не е задължително болката в кръста да е в резултат от дегенеративни процеси, тъй като при много от хората с периодична болка няма доказателства за дегенеративни изменения. Извършването на тежък физичеки труд също не е предпоставка, както се твърди, защото болката се проявява с почти същата честота и при хора, чиято работа не е свързана с това. Тогава трябва да търсим причината в дейности от ежедневния живот, които са общовалидни за всички. Може би не толкова изненадващо те се оказват на пръв поглед много невинни, а именно: седенето, неправилната стойка и лошото позициониране на тялото.

Най-предразполагащият фактор към болките в кръста е неправилното седене. Правилната позиция на седене поддържа нормалните физиологични кривини на гръбначния стълб. Позициите на седеж, които намаляват или увеличават тези кривини извън нормалното са неправилни. Те поставят лигаментите на гръбначния стълб под пълно разтягане, което само по себе си може да предизвика болка. Това се получава, защото тези тъкани притежават система от нервни окончания, която е много чуствителна. Болката е в резултат на механичното дразнене от разтягането, за което не е необходимо лигаментите или други структури да бъдат увредени. Какво се случва с вашите лигаменти при позиция на седеж, която не запазва нормалните физиологични кривини на гръбначния стълб, можете да разберете като приложите следният тест: огънете палеца на едната си ръка назад максимално и задръжте, докато болката достигне до рецепторната система. Боли ви поносимо, но какво ще се случи ако продължите така няколко часа (както когато седите неправилно)? Когато отпуснете пръста болката изчезва и пръстът ви не е увреден, но ако повтаряте това по няколко часа на ден всеки ден…т.е. болката не е задължително да показва някаква увреда, може просто да индикира, че ще се увредите ако продължавате. Отнесено към гръбначния ви стълб това означава, че болката в кръста само по себе си може да не е проблем, но ви предупреждава, че такъв ще възникне ако не вземете мерки.

Какво друго се случва, когато седим неправилно, освен че преразтягаме лигаментарните структури? „Сгънатата“ позиция на тялото, която най-често заемаме при седеж принуждава гръбначния стъб да извърши пълна флексия. Това увеличава вътрешнодисковото напрежение и не само да предизвика болка, но и да бъде и предпоставка за бомбиране на диска, протрузия или дори лумбална дискова херния.

Вторият по значимост фактор, който може да предизвика болки в кръста е загубата на лумбална екстензия в гръбначния стълб. Вследствие на лоша двигателна култура, неправилно седене и позициониране на тялото при различни дейности човек губи способността си да извършва някои движения, едно от които е лумбалната екстензия. Независимо какви са причините, намалената екстензия ще пречи не само на правилната позиция при седеж, но и ще е основен проблем за постигане на изправена позиция при стоеж. Това ще принуди пациентът да върви приведен, което ще доведе до постоянно притискане на пулпозното ядро в задната пръстеновидна стена и ще предизвиква болка.

Загубата на екстензия е частично обратима, при хора до 60 годишна възраст, чрез специални упражнения за мобилизация.

Следващия фактор, който е предоставка за възникване на болки в лумбалния гръбнак, е честотата на изпълняваната в него флексия. Ставаме сутрин и се навеждаме над мивката да си измием зъбите, сядаме да закусваме, сядаме в колата, работиме приведени (седнали или прави), вечеряме в неправилен седеж, лягаме да спим в „сгънато“ положение – дотук всичко е флексия. На другия ден всичко се повтаря. Може да се каже, че съвременния човек е загубил способността си да разтяга гръбначния стълб. Този фактор, освен че води до увеличаване на напрежението в задната пръстеновидна стена на междупрешленния диск, бързо води и до загуба на лумбална екстензия.

Изброените дотук фактори са свързани преди всичко със поддържане на статични позиции на тялото за дълъг период от време, преди да доведат до своите последствия. Но има движения и дейности, които могат да предизвикат внезапна болка при неправилното им изпълнение. Общото между тях е, че всичките провокират болка поради неправилната позиция на гръбначния стълб по време на изпълнението им. Независимо каква физическа дейност извършвате винаги трябва да сте с прав гръб.

Да вземем за пример повдигането на предмети. Когато се наведете да вземете определен товар с приведен гръб и изправени колене, вътрешнодисковото налягане се увеличава до 5 пъти. Ако обаче вземете същия товар с прав гръб от клекнала позиция, напрежението в диска намалява значително.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

При болков синдром в лумбалния гръбнак, без да има патологични отклонения, можем да говорим предимно за профилактика срещу болката и евентуални усложнения. Естествено ако в момента изпитвате болки в кръста е необходимо първо консултация с невролог, който ще направи необходимите изследвания, за да се потърси някаква патологична причина. Ако такава липсва най-вероятно ще ви препоръча болкоуспокояващи и физиотерапия. С тях ще туширате болката по-бързо, но само до следващия път, когато тя се прояви по-силна и остра. За да избегнете това, трябва да се отучите от някои вредни двигателни навици, да подобрите двигателната си култура и да си създадете нови навици за изпълнение на трудови и битови дейности. Ето как да стане това…

Първо е необходимо да разберете, че рискът от появата на болки е доста голям, когато лумбалната лордоза е елиминирана за значителен период от време и вие сте в състояние на напрегната флексия.

При продължително седене трябва да се опитвате да запазите лордозата. Ако паравертебралната ви мускулатура е слаба обаче, тя нама да може да поеме натоварването, затова трябва да се погрижите да я укрепите с упражнения. Също така не се заседявайте за повече от час. Правете няколко минутни почивки, през които се разходете и „изпънете“ гръбнака си.

В доста страни стана практика в офисите обикновения стол да се заменя два пъти дневно по половин час със швейцарска топка. Това намалява значително проблемите с кръста и увеличава продуктивността на труда, а и е забавно.

За да запазите стабилна позиция върху топката сте принудени постоянно да балансирате и да стоите изправени. Това е една чудесна тренировка за гръбната ви мускулатура докато работите. Така че, ако сте шеф на офис ето начина да намалите отсъствията от работа, поради проблеми с кръста. Ако сте служител, подхвърлете на шефа си как можете да сте по-активни в работата си.

В случай че работата ви е свързана с продължително стоене наведен, трябва да прекъсвате навеждането на определен период от време и да възстановявате лордозата, докато не сте я загубили.

Когато подигате предмети винаги го извършвайте със запазена лордоза от клекнала позиция. Краката ви са по-силни от кръста!

Трудно е да изберем позицията си за спане, но можем да изберем матрака си. За предпочитане да е ортопедичен, за да се запазва правилната позиция на гръбначния стълб по време на сън. От меките и потъващи матраци и легла бягайте като дявол от тамян!

Ресурси:

1.  McKenzie RA. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications; 1981

Менисковите увреждания са най-честите увреди на колянната става и според Д. Шойлев представляват над 60% от всички мекотъканни травми на коляното. Срещат се предимно при спортисти, при които по време на тренировка или състезание са в позиция с полусвити коленни и тазобедрени стави и има условия за усукване на бедро и подбедрица. Тези травми се получават и по време на производствени, а също и битови дейности. Предхождащите микротравми или патологични промени са предразполагащи моменти за възникването на менискова увреда. Този вид травма се среща най-често при млади хора в трудоспособна възраст. Медиалният менискус се уврежда по-често от латералния.

Има и дисциплини,при които спортистите са особено предразположени към увреждане на менискусите и лигаментарно-капсулния апарат на коляното. При тях в по-голямата част от времето на тренировки и състезания коляното е подложено на най-различни сложни ротационни движения: футбол, ски, баскетбол,  волейбол, лека атлетика и др. Но първо малко анатомия…

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА КОЛЯННАТА СТАВА

Колянната става – articulatio genus, работи при подчертано тежък режим на натоварване, в резултат на което е една от най-сложно устроените стави в човешкото тяло.

В изграждането й вземат участие три кости: бедрената кост (femur) , големият пищял (tibia) и колянното капаче (patella). Малкият пищял не взема участие в КС (колянна става). Капачето няма никакво значение за механиката на ставата, поради това, че е сезамовидна кост, която служи за увеличаване ъгъла на прикрепване на сухожилието на m.quadriceps femoris върху големия пищял. За разлика от други стави на човешкото тяло, колянната става се характеризира със своята дисконгруентност. Това е така, защото кондилите на фемура имат яйцевидна форма със силно елипсовидно закръгляне  на ставните повърхности като радиусът на закривяване намалява отпред-назад. Ставната повърхност на тибията е почти изравнена, което е причина за хоризонталното положение на ставата.

Несъответствието между ставните повърхности на бедрената кост и големия пищял се намалява благодарение на коригиращи устройства – менискуси (meniscus) – медиален и латерален. Те са хрущялни полупръстени, които се разполагат по външните ръбове на ставните ямки на големия пищял. Те увеличават дълбочината на ставните ямки и служат за меки  подложки на кондилите на бедрената кост.

Медиалният менискус е малка част от голям кръг (има С-образна форма) и е по-дебел в задната си част, отколкото в предната. Латералният менискус е малка част от малък кръг (има О-образна форма) и е почти с еднаква дебелина по цялата си обиколка. И двата менискуса са по-дебели по периферията си и изтъняват към вътрешния си ръб (Попов Н., 2003).

Движенията в колянна става са в зависимост от състоянието на ставно-мускулния и лигаментарния апарат. Строежът и извивките на ставните повърхнини определят до голяма степен формата на пасивните движения, а състоянието на мускулно свързочния апарат – на активните движения. За КС са познати две крайни положения – пълна флексия и пълна екстензия,при които коляното е стабилно.Освен това в КС се извършва и външна и вътрешна ротация – възможна само при сгънато коляно, най-голяма при 90° флексия.

В колянна става действат 12 мускула.

Флексията се извършва от флексорната група мускули:

1. M.semitendinosus.

   Функция: разгъване в тазобедрената става и флексия в колянната става; ротира навътре сгъната подбедрица.

2. M.semimembranosus.

   Функция: като m.semitendinosus.

3. M.biceps femoris.

   Функция: Флексия в КС и екстензия в ТБС; ротира навън сгъната подбедрица.

Във флексията на КС участват и помощни мускули: m.popliteus, m.gracilis, m.sartorius, m.gastrocnemius, m.plantaris.

Екстензията в КС се извършва от:

 1. M.quadriceps femoris:

     a) m.rectus femoris.

          Функция: екстензия в КС и флексия в ТБС.

     б) vastus intermedius.

     в) vastus lateralis.

     г) vastus medialis.

Четирите глави образуват общо сухожилие, което чрез lig.patellae се залавя за горната част на големия пищял.

БИОМЕХАНИКА НА КОЛЯННАТА СТАВА

Колянната става е най -голямата в опорно-двигателния апарат на човека. Тя е двуосна модифицирана, пантова става, включваща два менискуса закрепени за тибията от лигаменти и мускули. Ставните повърхности на тибията и фемура не са конгруентни, което позволява мултидирекционна подвижност между тях, направлявана от лигаментарните и мускулните структури.

Конвексната ставна повърхност е изградена от двата асиметрични кондила на бедрената кост. Медиалният кондил се спуска по-дистално от латералния,което е важен елемент от заключващия механизъм на коляното.

Конкавната ставна повърхност се формира от двете тибиални плата, разположени в проксималния край на тибията и прилежащите към тях два фиброхрущялни менискуса. Медиалното плато е по-обширно от латералното.

Колянната става е едноосна с напречна ос на движение, която преминава през двата епикондила. Около нея се извършва сгъване и разгъване в размер общо 140°. На преразгъването пречат колатералните и кръстосаните връзки, които се опъват максимално.

При движение в отворена кинетична верига конкавното тибиално плато се плъзга в посока на физиологичното движение. При движение на фемура спрямо фиксирана тибия (затворена кинетична верига) конвексните кондили се плъзгат в посока обратна на физиологичното движение. В последните градуси от екстензията в тибиофеморалната става настъпва ротация, която се нарича заключващ механизъм на коляното:

> При подвижна тибия (отворена кинетична верига), в терминалната фаза на екстензията тибията се ротира навън спрямо фемура. При отключването на коляното респективно тибията се  ротира навътре.

> При фиксирана тибия, когато стъпалото е на пода (затворена кинетична верига), в терминалната фаза на екстензията фемура се ротира навътре спрямо тибията (медиалния кондил се плъзга овече към дорзално в сравнемие с латералния). Същевременно тазобедрената става се екстензира. Затова ако индивида има ограничена екстензия в тазобедрената става, не може да се осъществи заключване на коляното в затворена кинетична верига. При отключване на коляното в затворена кинетична верига фемура се ротира навън. Отключването се осъществява индиректно от флексията в тазобедрената става и директно от m.popliteus. 

Освен описаното основно движение в колянната става е възможно да се извърши ротация на подбедрицата по отношение на бедрото навън около 40° и навътре около 30°.Необходимо е обаче предварително сгъване в колянна става около 80°, за да се отпуснат както кръстосаните, така и страничните връзки, тъй като те са главните фактори, които възпрпятстват завъртането в колянната става.

Пателата повишава биомеханичната ефективност на сухожилието на квадрицепса от оста на движение. Пателата също така направлява движението на сухожилието, намалява триенето му, контролира обтягането на ставната капсула, осигурява механична зщита на хрущяла на бедрените кондили и допринася за по-естетичния вид на коляното.

Огромна роля за добрата механика на колянната става играят менискусите. При неголям обем движение те са неодвижни спрямо тибията, но при крайна флексия и екстензия се плъзгат спрямо нея до 3-4мм. Менискусите изпълняват няколко функции в коляното:

> Подпомагат смазването и храненето на ставните структури и действат като амортизатор, намалявайки стреса върху ставния хрущял и съответно износването му.

> Увеличават ставната конгруентност и подобряват разпределянето, като увеличават контактната повърхност между кондилите.

> Намаляват триенето при движение и подпомагат ставната капсула и лигаменти в превенцията от хиперекстензия.

> Предпазват ставната капсула от „прещипване“ между ставните повърхности и подпомагат „заключващият“ механизъм на коляното, направлявайки движението на кондилилите в правилна посока.

Колянната става е стабилизирана благодарение на активното действие на околоставната мускулатура и прецизната анатомична структура в три плана. В сагитален план стабилността е напълно гарантирана от кръстосаните връзки и чрез взаимодействието на антагонистичните действаши флексорни и екстензорни околоставни мускули. Във фронталния план стабилността се поддържа главно от активни и пасивни структури, мускули и лигаменти странично на колянната става. В хоризонтален план ротационната стабилност се поддържа главно от синергичното действие на активни и пасивни елементи около колянната става,образуваши т.нар. антиторзионна система.

МЕНИСКОВИ УВРЕЖДАНИЯ

Увреждането на менискусите настъпва най-често като остра травма под влияние на ротационни сили, които деистват при различно положение на коляното. По локализация уврежданията на менискусите се разделят на:

а) трансхондрални лезии, които включват следните разновисности: коси,напречни,надлъжни(„дръжка на ведро“) и отделяне на части от свободната повърхност. Напречните лезии могат да бъдат локализирани както в предния,така и в задния рог на менискуса.

б) паракапсуларни лезии – менискуса се отделя от прикрепването му за ставната капсула.

в) комбинирани.

Увреждането на менискуса може да бъде съчетано с увреждане на колатералните и кръстосаните връзки.“Триада на Donoghue“ ( „Печална триада“) вкючва увреждане на медиалния менискус,предна кръстосана връзка и вътрешна колатерална връзка. Медиалния менискус най-често се уврежда при отвеждане на подбедрицата и рязко звъртане на бедрото навътре при флектирано коляно и фиксирано ходило,или обратното – при фиксирано бедро и рязко завъртане навън на сгъната в коляното подбедрица. Латералният менискус се къса много по-рядко от медиалния поради ограничената си подвижност, измества се към средата на ставата и се разкъсва при вътрешна ротация на флектирана подбедрица и фиксирано стъпало или рязко завъртане на бедрото навън – при абдукция и флексия на подбедрицата.

При спортове, при които състезателят се намира предимно в позиция с полусвити коленни и тазобедрени стави често се къса задния рог на менискуса, например при рязко изправяне от пълен клек, затова техниката на това упражние трябва да е безупречна.

Увреждането на менискусите може да настъпи и под влияние на микротравматични увреждания при високите спортни натоварвния, като хронично увреждане, вследствие на което настъпят промени в състава на ставната течност и хрущялните повърхности и довеждащи до нарушение в храненето на менискусите. Механичната им устойчивост намалява многократно. При малко по-изразени ротациони движения в коляното менискусите се късат неадекватно на приложената върху тях сила. Влияние оказват и конституционалните особености при увреждане на менискусите – 84% от мениск.увреждания се падат на мъжете и само 16% на жените.

КЛИНИЧНИ СИМТОМИ ПРИ УВРЕДА НА МЕНИСКУС

I-ви симптом – блокаж

Блокажът се изразява във внезапна остра болка непосредствено след травмата в коляното и със схващане на ставата във полуфлектирано положение. Създава се чуството, че нещо се заклещва в коляното.

В много от случаите първоначалната остра болка с времето затихва и движенията се възстановяват в коляното, но остава известна болезненост в ставата (невъзможност за пълна екстензия и вътреставен излив).

При повторни инциденти ставата може да реагира отново с блокаж и подуване.

След травмата коляното е повече или по-малко сгънато, като болният се старае да запази това положение, защото всеки опит за промяна е свързан с нетърпими болки. Установява се пружиниращто съпротивление при изследване на блокираната колянна става. При по-леки случаи на блокаж коляното е леко свито, липсва пълна екстензия, болките са много по-слаби, активната и пасивната флексия са запазени. Когато има блокаж предизвикван от надлъжно разкъсване на менискуса от типа „дръжка на ведро“ с медиализиране към средата на ставата, блокажът може да продължи дни и седмици,особено когато медиализираната част от менискуса обхваща повече от неговата половина.

Когато блокажът се причини от инкарцериране на отделно „езиче“ от предната или средна една трета, то тогава блокажът е краткотраен и при произволни движения на пациента коляното се деблокира. След всеки блокаж коляното реагира с различен по характер и интензитет вътрешен излив.

Блокажът може да се предизвиква и от прищипване на хиалинизиране, фиброзно-склеротични изменения, свободни остеохондрални телца, склеротични изменения и др.

Затова макар и характерен за травматичните лезии на менискуса, блокажът не винаги е абсолютен показател за неговото увреждане.

II-ри симптом – болка

Вторият по важност симптом при лезии на менискуса е болезнеността в областта на ставната цепка – медиално или латерално в зависимост от локализацията на скъсването. Болката при менискусови увреждания е локализирана навън в периферната му 1/4, където се намира т.нар.съдово-нервен хилус и затова се установява на нивото на ставната цепка.

Провокира се от всички движения, поставящти менискуса под въздействие на компресия или тракция.

Болката бива:

а) спонтанна – с различен интезитет, умерено и явяващта се с увеличение на умората или при погрешна стъпка. Локализира се на нивото на съответната ставна цепка, като ирадира и към задколянната ямка.

б) провокирана – заедно с блокажа таза болка на коляното е основен белег на страданието.

Провокираната менискусова болка може да се осъществи освен чрез натиск или плъзгане на изследвания пръст още и чрез перкусия.

III-ти симптом – вътреставен излив - локализира се в областта на ставната цепка (медиална или латерална) или цялото коляно.

Освен тези симптоми има и други наречени общи които се срещат и при редица други вътреставни увреждания на коляното (мускулна хипотрофия на бедрената мускулатура, и по специално на m.vastus medialis и др.)

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на руптурирания менискус е предимно оперативно. Това е така, защото възможността за спонтанно зарастване на различните видове разкъсвания на менискуса е минимална.

При увреда на менискуса консервативното лечение се прилага в редки случаи, когато няма блокажи или те са редки – най-често този вид лечение включва имобилизация за определен срок от време, студени компреси и кинезитерапия.

Хирургичното лечение на менискусните руптури се прилага при значителни руптури на медиалния или латералния менискус, както и след безрезултатно консервативно лечение на парциални руптури. Усилията са насочени към запазване на възможно по-голяма част от увредения мениск.

Оперативното лечение се прилага по следните начини:

1) Класическа менисцектомия: тотална или частична

2) Артроскопия – има широко приложение при диагностиране и лечение на тези увреди. Тя има много предимства пред класическата менисцектомия:

> атравматичност;

> след артроскопската диагностика веднага се пристъпва към отстраняване на целия менискус или парче от него;

> при артроскопията оперативния шев е много по-малък,което играе благоприятна роля в следоперативния период и др.

Кинезитерапията заема важна част от цялостното лечене при увреда на менискуси. Кинезитерапевтичните процедури се разделят в три периода, продължителноста на които е строго индивидуален: предоперативен период, ранен следоперативен период и късен следоперативен период.

Кинезитерапията започва на следващия ден след операцията и продължава до пълното фунционално възстановяване на увредения крайник. Първите няколко процедури целят премахване на отока и болковия синдром на колянната става. След това се работи за възстановяване на пълния обем движение и впоследствие за възстановяване на силата на отслабената мускулатура, основно m. rectus femoris и най-вече vastus medialis et lateralis. Важен момент е продоляването на възникналите контрактури и преодоляването на мускулния дисбаланс. В последния етап от възстановяването се преминава на корекция на нарушената походка.

ФИТНЕС ЗАНИМАНИЯТА СЛЕД МЕНИСЦЕКТОМИЯ

След правилно проведена рехабилитация, тренировката на долните крайници може да започне около 6 седмици след операцията. Основната цел тук ще бъде укрепването на мускулите vastus medialis et lateralis, както и задната част на бедрата, което ще стабилизира ставата, както и стречингът, който ще предпази от контрактури. Натоварването трябва да започне много постепено с ниска интензивност и малка продължителност, два пъти седмично преди основната тренировка на друга мускулна група. Отделно трябва да се избягват упражнения за горната част на тялото, които индиректно натоварват колянната става – всички упражнения от стоеж с по-голяма тежест. Първите една- две седмици тренировката се свежда до велоергометър, бедрено разгъване и бедрено сгъване. На велоергометъра се започва с времетраене 5-7 мин., ниска степен на натоварване и средно темпо. Седалката трябва да бъде поставена по-високо, за да не се увеличава много ъгъла в коляното. Целта тук е плавното движение да предизвика по-голяма секреция на синовиална течност, което ще подхрани ставния хрущял. Постепенно се увеличава времетраенето, като се добавя по 1-2 минути на тренировка, до достигане на общо времетраене  от 20-25 мин.

Тренировката продължава с бедрено сгъване, което по-безопасно дозагрява мускулатурата и освен това осигурява лека тракция между ставните повърхности, като по този начин намалява напрежението. Сериите са 3-4 с тежест, която да позволи 15 плавни повторения. След сгъването се продължава с разгъване от седеж, отново с лека тежест за около 12-15 бавни повторения в 3-4 серии. Указанието тук е коленете да не се отпускат докрай, а движението да започва от около 100° ъгъл в колянна става. С това тренировката приключва и се преминава към лек стречинг, който да обвхване основно задната част на бедрата, прасеца и rectus femoris.

След третата-четвъртата седмица могат да се включат и леки лег-преси след разгъването, със същата схема на серии и повторения. Стъпалата трябва да се поставят по-високо на платформата, което ще намали натоварването върху коленете. Всичко дотук представлява началния етап на тренировката и се изпълнява 6-8 седмици. След това по-преценка на специалист натоварването може да се увеличи, както и да се включат други упражнения. Навсякъде противопоказание за изпълнение на дадено упражнение е болката.