Blog

(Прочети като статия или изгледай като видео в края)

За така наречената кето диета все още има много противоречива и меко казано невярна информация. Затова сега ще дам своя малък принос в интерес на обективната истина чрез наличните до този момент научни данни.

И така… Какво е кето диета, за кого е подходяща и за кого не е, има ли ползи, има ли вреди…?

ИСТОРИЯ НА КЕТО ДИЕТАТА. КАКВО (НЕ) Е „КЕТО ДИЕТА“?

„Кето диета“ е съкращение от „кетогенна диета“ (в английската литература – ketogenic diet).

История.

Въпреки че този начин на хранене е популярен през последните няколко десетилетия като средство за отслабване, историята му датира от преди повече от век. През 1921 година Russell Morse Wilder пръв го използва като средство за лечение на епилепсия (той също въвежда и термина „кетогенна диета“). В продължение на почти десет години кетогенната диета бива използвана като терапевтична диета при педиатрична епилепсия, докато не е изместена от въвеждането антиепилептичните лекарства.

За дълги години кетогенната диета бива забравена, докато през 70-те години на миналия век д-р Robert Atkins не я популяризира като средство за отслабване чрез неговата книга „Dr. Atkins Diet Revolution“ от 1972 г. (следва и втора книга през 1990 г. – „Dr. Atkins New Diet Revolution„).

Доктор Аткинс отправя някои много гръмки, но неверни твърдения, като това че следвайки кето диета, може да ядете колкото си поискате и въпреки това да отслабвате. Според мен това е и в основата на популярността на тази диета. Много хора предпочитат да имат ясни, прости и лесни, макар и доста по-рестриктивни правила. Като „не яж тези храни и яж колкото искаш от онези“, отколкото „храни се балансирано, но внимавай с количествата или следи калориите“.

Макронутриенти.

Като концепция за хранене кетогенната диета е с високо съдържание на мазнини, умерено количество протеини и много ниско съдържание на въглехидрати.

В малки граници процентите може да варират, но са в порядъка на 55-65% от калориите се падат на мазнините, 25-35% на белтъчините и само между 5-10% (може и под 5%) на въглехидратите. При 2000 калории това са между 20 и 50 г въглехидрати на ден.

Целта е да е постигне състояние на „хранителна кетоза“ (за по-кратко се ползва и само „кетоза“), за което ще стане въпрос след малко. Въпреки това има хора, които трудно влизат в кетоза дори при 20 г въглехидрати, а се сещам за едно проучване за постигане на кетоза и при над 150 г въглехидрати на ден… Но ако не ме лъже паметта, ставаше въпрос за професионални хокей играчи или нещо от сорта. Т.е. допустимото количество въглехидрати при кето диетата може да варира и е правопропорционално на физическата активност и натоварвания, респективно разхода на енергия и в частност на въглехидрати.

Механизъм на действие.

Когато консумацията на въглехидрати е твърде малко, за да покрива нуждата от глюкоза за нормалното функциониране на различни тъкани и органи, тялото е принудено да предприеме някои метаболитни промени. Значително се усилват два метаболитни процеса: глюконеогенеза и кетогенеза.

Глюконеогенезата представлява производство на глюкоза в черния дроб основно от млечна киселина, глицерол и аминокиселини. Когато и чрез глюконеогенеза нуждите за глюкоза не могат да бъдат покрити, се усилва значително кетогенезата.

Кетогенезата е процес на метаболизиране на мастни киселини до ацетоацетат (ацетоацетна киселина), който след това се превръща в бета-хидроксимаслена киселина (β-хидроксибутират) и ацетон. Това са основните кетонни тела, откъдето идва и името на диетата, които изместват глюкозата като основен източник на енергия. Те се акумулират в тялото до определено ниво, докато се спазва кето диетата. Това метаболитно състояние се нарича „хранителна кетоза“ или само „кетоза“ и се счита за безопасно, тъй като кетонните тела не се произвеждат в опасни количества и няма промени в рН на кръвта. Няма нищо общо с кетоацидозата – животозастрашаващо състояние, при което кетонните тела се произвеждат в много големи количества (над 10 mmol/l), променяйки рН на кръвта до ацидозно състояние.

Прието е становището, че при здрави хора не е възможно да се стигне до кетоцидоза чрез кето диета, а само при наличие на някои заболявания, като неконтролиран диабет тип I. Въпреки това в научната литература са описани няколко случая за кетоацидоза при кърмещи жени, следващи кето диета, които не са болни от диабет. Затова е добре всеки, който е решил да опита кето диета и е загрижен за здравето си, да следи периодично нивото на кетони в кръвта си, за което ще стане въпрос след малко.

Кетонните тела, синтезирани в тялото, могат да бъдат лесно използвани за енергия от сърцето, мускулите и бъбреците. Също могат да преминават кръвно-мозъчната бариера и да предоставят алтернативен източник на енергия за мозъка. Някои части от него обаче могат да функционират само на глюкоза. Анаеробният метаболизъм на мускулите също изисква глюкоза. Но чрез глюконеогенезата тялото може да покрива тези нужди.

Какво НЕ е кето диета?

Много често всяка ниско въглехидратна диета се бърка с кето диетата, затова съм длъжен да внеса това пояснение: всички кето диети са ниско въглехидратни, но повечето ниско въглехидратни диети не са кето диета. Разликата идва от конкретното количество въглехидрати и това, че за да сте в хранителна кетоза, в повечето случаи трябва да ограничите крайно въглехидратите.

Освен това кето диетата е с ниска до умерена консумация на протеини. Може да срещнете мнения на хора, в частност бодибилдъри, които твърдят че са на кето диета, а приемът им на протеини е от порядъка на 3-4 г/ кг телесно тегло дневно.

Почти е невъзможно да сте в хранителна кетоза при високо протеинова диета, независимо че въглехидратите са много ограничени, а мазнините са високи. Глюкозата е „предпочитаното“ гориво от тялото и ако протеините са в големи количества, ще се усили значително глюконеогенезата, но не и кетогенезата. Т.е. тялото ще си произвежда достатъчно глюкоза от аминокиселини и няма да произвежда достатъчно кетони, за да бъдете в хранителна кетоза.

Защо е толкова важна хранителната кетоза? Как да разберем дали сме в кетоза?

„Хранителната кетоза“ е основен и необходим ефект при кето диетата, защото тогава органите и най-вече нервната система ще получават достатъчно енергия. Ако сте намалили доста въглехидратите, но недостатъчно, за да сте в кетоза, то може да се окажете в „небрано лозе“. Хем не консумирате достатъчно, за да получите нужната енергия от глюкоза, хем са твърде много и тялото не произвежда достатъчно кетонни тела.

За състояние на хранителна кетоза е прието количеството кетони в кръвта да бъде между 0.5 и 3 mmol/l. Има 3 основни обективни начина за измерване на това.

Най-използваният метод е чрез лентички за изследване на кетони в урината. Причината за това да е най-разпространен не е неговата точност, а заради това че лентичките са сравнително евтини, достъпни са и са лесни за употреба. Но е възможно да се отчетат достатъчно кетони в урината без човек да е в кетоза. Това обичайно се случва в началото, докато тялото се адаптира да ги използва за енергия ефективно. Както и тестването да е отрицателно, но хранителната кетоза да е налице, което може да се случи след по-дълго спазване на кето режим.

По-точен метод е чрез уред за измерване на кетоните в дъха, нещо подобно на дрегер за алкохол. Измерва се в частност само ацетонът, който е летлив и се изпарява при издишане. Уредът не измерва другите кетонни тела, но тъй като между ацетона и тях има правопропорционална зависимост, ако отчете че сте в кетоза, е много вероятно това да е вярно. Недостатък е малко по-високата първоначална инвестиция. Също без достъп до компютър няма как да се разбере точното количество на кетоните.

Най-точен метод да се измерва нивото на кетони в кръвта е чрез глюкомер и лентички за кетони. Недостатък е, че лентите са по-скъпи от тези за измерване на кетони в урината, а и са постоянен консуматив, както и боцкането за вземане на кръвната проба.

Хора, които следват кето диета по-дългосрочно твърдят, че след като сравнително дълъг период от време са следили нивото на кетоните чрез някой от методите, си създават „усещането“ кога са в хранителна кетоза, предполагам по начина, по който се чувстват. Аз лично не съм следвал кето диета и не мога да споделя подобни впечатления.

ОСНОВНИ ХРАНИ (НЕ)ПОДХОДЯЩИ ЗА КЕТО ДИЕТА

На теория всички храни са възможни за консумация, стига да спазвате нужните количества за протеин, мазнини и въглехидрати. Но на практика не е точно така.

Например няма да е много резонно да си набавите крайно ограниченото количество въглехидрати от храни, богати на въглехидрати като житни, зърнени и бобови култури и техните производни. Чрез тях много бързо ще изчерпите „квотата“ за въглехидрати, без да сте получили достатъчно фибри, витамини и минерали. С една идея по-малка степен това важи и за плодовете, въпреки че малки количества от тях, най-вече по-малко захарните, е възможно да присъстват, без да се наруши баланса на режима.

Основният източник на малкото въглехидрати е редно да бъдат зеленчуците и то предимно по-ниско калоричните (т. нар. „зелени“ зеленчуци, като вариации на зеле, зелена салата, айсберг, спанак/ лапад/ коприва, броколи/ карфиол/ брюкселско зеле, тиквички, краставица, зелена чушка, зелен лук и прочее) и по-малко от тези, които са с малко повече калории (като домат, морков, червена чушка, цвекло, ряпа и други). По този начин ще се набавят повече фибри, витамини и минерали, без да се прекали с въглехидратите.

По отношение протеините е по-лесно, практично и донякъде правилно да се консумират основно храни, които съдържат естествено и мазнини. Като меса от по-едри животни (телешко, свинско, дивеч, включително и органни меса), по-мазна риба (скумрия, сьомга, херинга, сардини и др.), цели яйца и пълномаслени млечни продукти. Тези храни се усвояват малко по-бавно, което е от значение на фона на оскъдните въглехидрати. Голяма част от тях са по-богати на витамини, минерали и незаменими мастни киселини, което е важно предвид ограничението на други групи храни.

Консумацията на протеини бедни на мазнини (като бели меса и риби, нискомаслени/ обезмаслени млечни продукти, яйчен белтък и протеини на прах) също е възможна, , но ще е необходимо да добавяте допълнително храни, богати на мазнини, както и ще трябва да внимавате повече за микронутриентите, които си набавяте.

По отношение на мазнините на първо място са подходящи различни видове растителни масла, краве масло, свинска мас, говежда лой, както и кокосово масло. Ядки, семена, тахан и черен шоколад също са опция, но трябва да се вземе под внимание факта, че те съдържат между 10 и 20% въглехидрати.

Няколко думи в частност за кокосовото масло, защото е интересна опция и доста популярно сред привържениците на кето диетите. Причината е, че то се съставлява от около 90% средно верижни триглицериди (medium chain triglycerides) или съкратено – MCT). Без да изпадаме в ненужни биохимични подробности – от МСТ се произвеждат по-бързо и лесно кетони и диета, по-богата на МСТ би позволила влизане в хранителна кетоза при малко по-големи количества протеин и въглехидрати. Рискът или недостатъкът е, че при някои хора по-големи количества МСТ водят от стомашни неразположения, затова трябва да се внимава с количествата, както и да се увеличават постепенно и следи индивидуалния толеранс.

ОСНОВНИ ТВЪРДЕНИЯ ЗА КЕТО ДИЕТАТА – МИТОВЕ VS ФАКТИ

Ще разгледам най-популярните твърдения за ползите от кето диетата и ще изкажа моето мнение спрямо това как аз съм разбрал наличната научна информация.

Твърдение #1 – С кето диета може да се отслабва и без калориен дефицит, дори в калориен излишък

Дълги години д-р Аткинс поддържа тезата, че чрез кето диета човек може да приема повече калории, отколкото изразходва и въпреки това да отслабне. „Ключът“ към това чудо се криел в потискането на инсулина, който бил основен обвиняем за напълняването и „бариера“ при отслабване.

Към днешна дата това негово твърдение, което и противоречи на Първия закон на термодинамиката, е напълно опровергано от редица проучвания и мета-анализи. Можем да натрупваме мазнини и без инсулин, а той не е над закона за енергийния баланс.

За да редуцирате телесни мазнини ТРЯБВА да сте в калориен дефицит, независимо от диетата, която следвате. А ако сте в калориен излишък ще натрупате мазнини, без значение от режима, включително и при кето диета.

Това е само един от многото примери защо не трябва сляпо да се доверяваме на авторитети и мненията им стоят много ниско в йерархията на научните доказателства. Някои от най-умните или образовани хора в историята, са казвали някои от най-големите глупости.

Твърдение #2 – С кето диета се „горят“ повече мазнини

Ама разбира се, че с кето диета се „горят“ повече мазнини. Както ако в една печка хвърлиш повече въглища вместо дърва, ще гори повече въглища. Ядеш повече мазнини – гориш повече мазнини, какво по-логично от това…

Само че „горенето“ на мазнини т.е. използването им за енергия и загубата на телесни мазнини може да са две съвсем различни неща. При равни други условия, най-вече протеин и калории с кето не се губят повече мазнини.

Твърдение #3 – Задължително ще отслабнеш с кето диета

Не малко хора са с впечатлението, че кето диетата е един вид „тежката артилерия“ при отслабващите режими и са нагласата, че ако започнат, задължително ще отслабнат.

Истината е свързана с тази при горните две твърдения – няма да отслабнете с кето диета, ако не сте в калориен дефицит.

Твърдение #4 – Кето диетата потиска апетита и затова отслабваме без да следим калориите

Това твърдение не отхвърля валидността на калорийния дефицит, а се твърди че кето диетата потиска апетита до степен, при която влизаме в калориен дефицит, без да се следят калории, което много хора считат за досадно.

Тук отново основно е замесен инсулинът, който е обвинен за повишения апетит и преяждането. Това може да е вярно, но само при свръх-секреция на инсулин, която може да се случи при прекаляване с бързи въглехидрати и/ или при инсулинова резистентност.

На практика нормалното количества инсулин, което ще се секретира при здрав човек след балансирано хранене, е част от сигналите за засищане. Т.е. в тези случаи инсулинът също може да бъде причислен към потискащите апетита фактори.

Така че може да определим това твърдение като частично вярно т.е. възможно е да важи за някои хора и в определени моменти от живота им. Обичайно това са хора с голямо наднормено тегло и лоша инсулинова чувствителност. Но не е валидно за всички, а при които е вярно – може да не е валидно за постоянно, при други – може да се случи точно обратното и кето диетата да увеличи апетита и калорийният прием.

Имайте предвид, че има много други начини да потиснете апетита си и така да отслабнете, без да броите калории (прочетете повече ТУК).

Твърдение #5 – С кето диета се отслабва по-бързо

Стартирането на кето диета води до по-бърза начална загуба на течности и оттам на тегло, което подхранва това твърдение (мит). Но при изравнени протеин и калории не се отслабва по-бързо спрямо друга диета.

Твърдение #6 – Кето диетата е лесна за спазване и следване

В контекста на диетите, лесно и трудно са много субективни и индивидуални неща.

От моя гледна точка, кето диетата има сравнително прости, но не толкова лесни за следване правила – да следиш за нивата на кетоните, да не прекаляваш с протеините, да не хапнеш случайно някой излишен въглехидрат…

Тук пак стигаме до индивидуалния момент – ако някои смята кето диетата за по-лесна за следване за него – свободен е да опита.

Твърдение #7 – С кето диетата ще имате по-стабилна кръвна захар

Отново това може да е вярно за някои хора в дадени моменти от живота им. Но тъй като както ще стане въпрос след малко, един от възможните странични ефекти е хипогликемията, няма как да се съглася с това твърдение.

Твърдение #8 – Кето диетата е най-добра за гликемичния контрол при хора с диабет тип II

Основен кръвен показател за гликемичния контрол е гликираният хемоглобин (HbA1C). Според научните данни, при хора с диабет тип II гликираният хемоглобин намалява с 0.1 процентни пункта за всеки 1 кг свалено телесно тегло [4]. Т.е. основен фактор, който води до подобряване на гликемичния контрол е отслабването ( калорийния дефицит). А дали количеството въглехидрати има роля отвъд това? Ако протеинът и калориите са уеднаквени – не, поне според рандомизирано проучване, публикувано през 2023 година [5].

Твърдение #9 – Кето диетата е по-здравословна

Според огромно количество проучвания, загубата на излишни телесни мазнини води до подобрение в основни маркери, свързани със здравословното състояние (като кръвна захар, гликиран хемоглобин, кръвно налягане, липиден профил и други).

В този ред на мисли, ако подобрите тези маркери чрез кето диета, то дали изцяло ефекта се дължи на сваленото тегло или сте получили допълнителен „бонус“, защото сте го постигнали чрез кето?

Няма достатъчно доказателства, според които кето диетата да води до по-голямо подобрение при здравословните маркери спрямо други диети при еднаква загуба на тегло. Дори има проучвания, според които следването на кето диета води до повишаване на LDL холестерола. Вече дали това само по себе си и на фона на добри други показатели е проблем е спорно… Но поради редица нови проучвания през последните години, които свързват висок LDL с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, той вече се разглежда като независим рисков фактор за тях.

ВЪЗМОЖНИ СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ И РИСКОВЕ

Влизането в хранителна кетоза много често е съпроводено от начални странични ефекти за някакъв период от време (средно няколко дни, но може и няколко седмици), познати като „кето грип“ (keto flu) – главоболие, отпадналост/ умора, гадене, лош дъх и увеличена жажда. В повечето случаи те изчезват при навлизане в кетоза, но имайте предвид че след всяко излизане (което може да се случи лесно при хапване на повече въглехидрати и/ или протеин) и последвала нова адаптация към режима, може пак да ги изпитвате в някаква степен за даден период от време.

Като оставим краткосрочните странични ефекти т.е. „кето грипа“ настрана, кето диетата е съпроводена и с други здравословни рискове. Редица проучвания показват, че следването на диетата често води до посещения в спешното отделение поради дехидратация, електролитен дисбаланс, хипогликемия и ниско кръвно налягане. Тъй като някои от тези странични ефекти са поради дехидратация, може да намалите риска от проявата им в някаква степен чрез приемане на повече сол и вода.

Други рискове при по-дългосрочно следване са възникване на хранителни дефицити (поради ограничаване на цяла хранителна група и/ или твърде малко зеленчуци и плодове), констипация (запек), увеличен риск от камъни в бъбреците и увеличен риск от повишен LDL холестерол (респективно – сърдечно-съдови заболявания).

Макар и изключително рядко, поради определени индивидуални особености, е възможно да се стигне до животозастрашаваща кетоацидоза. Затова периодичното следене на нивата на кетоните чрез някой от методите, които споменах преди малко е силно препоръчително.

Не са за пренебрегване и психологическите рискове. Стриктното следване на кето диета може да доведе до социална изолация при някои хора. Например отказвате да излезете с приятели, за да не се подведете да консумирате неща извън режима, защото може да ви извадят от кетоза. Не е изключена и възможността да се стигне до хранително разстройство.

КАК СЕ ПОВЛИЯВА СПОРТНОТО ПРЕДСТАВЯНЕ И МУСКУЛНАТА МАСА

Има проучвания, които показват по-голяма загуба на „чисто тегло“ (lean body mass) при следване на кето диета. Дали тази загуба е мускулна маса или се дължи на дехидратацията на тялото, не може да се каже със сигурност (*заради начините, чрез които са измерени резултатите). Ако е мускулна маса, то възможни причини са по-ниският протеин и/или по-ниската секреция на инсулин (инсулинът намалява разграждането на протеините т.е. действа антикатаболно) и/или спад в силата, поради доста по-ниските нива на гликоген в мускулите.

Според други проучвания, кето диетата води до по-малък прогрес в скоростно-силови спортове и по-малко покачване на мускулна маса. Това не означава, че не е възможно да прогресирате в силата и постигнете мускулна хипертрофия, но най-вероятно няма да бъде възможният максимум. Затова ако сте професионален атлет в такива спортове или търсите максимални резултати, както и максимално възможна мускулна хипертофия, то по-добре ориентирайте към начин на хранене с повече въглехидрати.

Възможно е следването на кето диета при почти изцяло аеробни спортове да не афектира, дори да подобрява спортното представяне, но това според мен е индивидуално и всеки, ако иска, трябва да намери отговора за себе си.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Има заболявания и състояния, при които кето диетата е противопоказна или е възможна само при медицинска препоръка и контрол:

• При хора, с твърде високи нива на кръвна захар (неконтролиран диабет);
• Диабет тип I (инсулинозависим);
• Диабет тип II с прием на перорално хипогликемични средства (като метформин и подобни), тъй като може да се стигне до тежка хипогликемия, ако лекарствата не бъдат предварително (преди започване на диетата) правилно коригирани/ спрени. Т.е. това трябва да става по лекарска препоръка и при лекарски контрол;
• Панкреатит (възпаление на панкреаса);
• Чернодробна недостатъчност;
• Заболявания, свързани с щитовидната жлеза;
• Заболявания, свързани с жлъчката и/ или жлъчния мехур;
• Нарушения, свързани с метаболизма на мазнините;
• Първичен дефицит на карнитин (генетично заболяване на клетъчната транспортна система на карнитин);
• Дефицит на карнитин палмитоил трансфераза (наследствено метаболитно заболяване, засягащо митохондриалното окисление на дълговерижни мастни киселини);
• Дефицит на карнитин-ацилкарнитин транслоказа (заболяване, при което е затруднено преобразуването на дълговерижни мастни киселини в енергия, особено по време на периоди без храна);
• Порфирия (наследствено заболяване на черния дроб, при което организмът не произвежда достатъчно хемоглобин);
• Дефицит на пируват киназа (рядка наследствена форма на анемия);
• При кърмене.

ВЪЗМОЖНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОЛЗИ

При някои проучвания кето диетата показва положителни резултати при различни неврологични смущения (като епилепсия, деменция, ALS – амиотрофична латерална склероза и травматично увреждане на мозъка).

Положителен ефект при някои изследвания се отчита и при метаболитни нарушения (като инсулинова резистентност и леки форми на диабет тип II без прием на медикаменти).

Има и множество проучвания за използването на кето диета като помощно средство при лечение на рак. Въпреки, че според някои от тях положителен ефект е възможен, заключението на систематично ревю на наличната научна информация, публикувано през 2017-та година [9], е че са необходими много по-стабилни и последователни клинични доказателства, преди кето диетата да може да бъде препоръчвана.

В крайна сметка терапевтичното приложение на кето диета трябва да бъде препоръчано от лекар и да се провежда под медицински контрол, тъй като иначе може да бъде опасно!

БЕЗОПАСНО ЛИ Е ДА СЕ СЛЕДВА КЕТО ДИЕТА ДЪЛГОСРОЧНО?

В научната литература липсват достатъчно продължителни (повече от една година) проучвания, които да потвърдят или отхвърлят безопасността на кето диетата в дългосрочен план

Ако поради някакви причини решите да следвате кето диета дългосрочно и сте загрижени за здравето си то:

– проучете за кои микроелементи е възможно да стигнете до дефицит спрямо храните, които консумирате и избягвате и си ги набавяйте от други храни и/ или хранителни добавки;

– периодично проследявайте нивата си на кетони в кръвта;

– един-два пъти годишно си пускайте кръвни изследвания за основни здравословни маркери (най-вече липиден профил и в частност LDL, както и тези, които са свързани с бъбречната функция);

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Много хора започват кето диета, защото са чули или им е обещано, че така ще отслабнат по-бързо и с малко усилия. Няма достатъчно доказателства, които да подкрепят това твърдение. А личното ми мнение е, че следването на тази диета не е толкова лесно и не е устойчив модел за дългосрочно хранене при повечето хора. Разбира се, винаги има изключения…

Ако по принцип недолюбвате основните източници на въглехидрати, а си падате повече по мазничкото, то това само по себе си е достатъчно основание да опитате кето диета. Тук се сещам за един клиент, който ми беше казал, че буквално може да яде свинска вратна пържола на закуска, обяд и вечеря.

Т.е. една от малкото адекватни причини да се следва тази диета са хранителните предпочитания. Другите са ако се чувствате по-добре и имате по-добър контрол върху апетита. Всичко останало (изключвайки евентуалното терапевтичното приложение, когато е назначено от лекар) е лишено от смисъл.

Референции:

[1] A very low-carbohydrate, low-saturated fat diet for type 2 diabetes management: a randomized trial
[2] Low Carbohydrate versus Isoenergetic Balanced Diets for Reducing Weight and Cardiovascular Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis
[3] Comparison of weight loss among named diet programs in overweight and obese adults: a meta-analysis
[4] Effect of weight reduction on glycated haemoglobin in weight loss trials in patients with type 2 diabetes
[5] A randomised crossover trial: Exploring the dose-response effect of carbohydrate restriction on glycaemia in people with well-controlled type 2 diabetes
[6] Effects of resistance training combined with a ketogenic diet on body composition: a systematic review and meta-analysis
[7] Efficacy of ketogenic diet on body composition during resistance training in trained men: a randomized controlled trial
[8] Effects of a ketogenic diet on body composition and strength in trained women
[9] Systematic review: isocaloric ketogenic dietary regimes for cancer patients