Blog

Менисковите увреждания са най-честите увреди на колянната става и според Д. Шойлев представляват над 60% от всички мекотъканни травми на коляното. Срещат се предимно при спортисти, при които по време на тренировка или състезание са в позиция с полусвити коленни и тазобедрени стави и има условия за усукване на бедро и подбедрица. Тези травми се получават и по време на производствени, а също и битови дейности. Предхождащите микротравми или патологични промени са предразполагащи моменти за възникването на менискова увреда. Този вид травма се среща най-често при млади хора в трудоспособна възраст. Медиалният менискус се уврежда по-често от латералния.

Има и дисциплини,при които спортистите са особено предразположени към увреждане на менискусите и лигаментарно-капсулния апарат на коляното. При тях в по-голямата част от времето на тренировки и състезания коляното е подложено на най-различни сложни ротационни движения: футбол, ски, баскетбол,  волейбол, лека атлетика и др. Но първо малко анатомия…

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА КОЛЯННАТА СТАВА

Колянната става (articulatio genus), работи при подчертано тежък режим на натоварване, в резултат на което е една от най-сложно устроените стави в човешкото тяло. В изграждането й вземат участие три кости: бедрената кост (femur) , големият пищял (tibia) и колянното капаче (patella). Малкият пищял не взема участие в колянната става (КС), а капачето няма никакво значение за механиката на ставата, а служи за увеличаване ъгъла на прикрепване на сухожилието на m.quadriceps femoris върху големия пищял.

За разлика от други стави на човешкото тяло, колянната става се характеризира с дисконгруентност (несъответствие) на ставните повърхности. Това е така, защото кондилите на фемура имат яйцевидна форма със силно елипсовидно закръгляне, а ставната повърхност на тибията е почти изравнена. Несъответствието между ставните повърхности на бедрената кост и големия пищял се намалява благодарение на „коригиращи устройства“ – менискуси (meniscus) – медиален (вътрешен) и латерален (външен). Те са хрущялни полупръстени, които се разполагат по външните ръбове на ставните ямки на големия пищял. Те увеличават дълбочината на ставните ямки и служат за меки  подложки на кондилите на бедрената кост.

Медиалният менискус е малка част от голям кръг (има С-образна форма) и е по-дебел в задната си част, отколкото в предната. Латералният менискус е малка част от малък кръг (има О-образна форма) и е почти с еднаква дебелина по цялата си обиколка. И двата менискуса са по-дебели по периферията си и изтъняват към вътрешния си ръб.

Движенията в колянна става са в зависимост от състоянието на ставно-мускулния и лигаментарния апарат. Строежът и извивките на ставните повърхнини определят до голяма степен формата на пасивните движения, а състоянието на мускулно свързочния апарат – на активните движения. За КС са познати две крайни положения – пълна флексия и пълна екстензия,при които коляното е стабилно. Освен това в КС се извършва и лека външна и вътрешна ротация – възможна само при сгънато коляно, най-голяма при 90° флексия.

В колянна става действат 12 мускула. Флексията се извършва от флексорната група мускули: m.biceps femoris, m.semitendinosus и m. semimembranosus, като участват и помощни мускули (m.popliteus, m.gracilis, m.sartorius, m.gastrocnemius, m.plantaris). Четириглавият бедрен мускул (m.quadriceps femoris) или т. нар. квадрицепс е единственият мускул, които екстензира (разгъва) коляното. Той има 4 глави (rectus femoris, vastus intermedius, vastus lateralis, vastus medialis), образуващи общо сухожилие, което чрез lig.patellae се залавя за горната част на големия пищял.

БИОМЕХАНИКА НА КОЛЯННАТА СТАВА И РОЛЯ НА МЕНИСКУСИТЕ

В колянната става се извършва основно сгъване (флексия) и разгъване (екстензия) в размер общо 140°. На преразгъването пречат колатералните и кръстосаните връзки, които се опъват максимално. Възможно е да се извърши и ротация на подбедрицата по отношение на бедрото навън около 40° и навътре около 30°. Необходимо е обаче предварително сгъване в колянна става около 80°, за да се отпуснат както кръстосаните, така и страничните връзки, тъй като те са главните фактори, които възпрепятстват завъртането в колянната става.

Пателата повишава биомеханичната ефективност на сухожилието на квадрицепса от оста на движение. Пателата също така направлява движението на сухожилието, намалява триенето му, контролира обтягането на ставната капсула, осигурява механична защита на хрущяла на бедрените кондили.

Голяма роля за добрата механика на колянната става играят менискусите, като изпълняват няколко функции в коляното:

• Подпомагат смазването и храненето на ставните структури и действат като амортизатор, намалявайки стреса върху ставния хрущял и съответно износването му.
• Увеличават ставната конгруентност и подобряват разпределянето на тежестта, като увеличават контактната повърхност между кондилите.
• Намаляват триенето при движение и подпомагат ставната капсула и лигаменти в превенцията от хиперекстензия.
• Предпазват ставната капсула от „прещипване“ между ставните повърхности и подпомагат „заключващият“ механизъм на коляното, направлявайки движението на кондилилите в правилна посока.

МЕНИСКОВИ УВРЕЖДАНИЯ

Увреждането на менискусите настъпва най-често като остра травма под влияние на ротационни сили, които действат при различно положение на коляното. По локализация уврежданията на менискусите се разделят на:

>а) трансхондрални лезии, които включват следните разновисности: коси,напречни, надлъжни („дръжка на ведро“) и отделяне на части от свободната повърхност. Напречните лезии могат да бъдат локализирани както в предния,така и в задния рог на менискуса.
б) паракапсуларни лезии – менискуса се отделя от прикрепването му за ставната капсула.
в) комбинирани.

Увреждането на менискуса може да бъде съчетано с увреждане на колатералните и кръстосаните връзки. Т. нар. „триада на Donoghue“ ( „Печална триада“) включва увреждане на медиалния менискус,предна кръстосана връзка и вътрешна колатерална връзка. Медиалния менискус най-често се уврежда при отвеждане на подбедрицата и рязко завъртане на бедрото навътре при свито коляно и фиксирано ходило или обратното – при фиксирано бедро и рязко завъртане навън на сгъната в коляното подбедрица. Латералният менискус се къса много по-рядко от медиалния поради ограничената си подвижност, измества се към средата на ставата и се разкъсва при вътрешна ротация на флектирана подбедрица и фиксирано стъпало или рязко завъртане на бедрото навън – при абдукция и флексия на подбедрицата.

При спортове, при които състезателят се намира предимно в позиция с полусвити коленни и тазобедрени стави често се къса задния рог на менискуса, например при рязко изправяне от пълен клек.

Увреждането на менискусите може да настъпи и под влияние на микротравматични увреждания при високите спортни натоварвания, вследствие на което настъпят промени в състава на ставната течност и хрущялните повърхности, довеждащи до нарушение в храненето на менискусите.

КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ ПРИ УВРЕЖДАНЕ НА МЕНИСКУС

I-ви симптом – блокаж.

Блокажът се изразява във внезапна остра болка непосредствено след травмата в коляното и със схващане на ставата във полусвито положение. Създава се чувството, че нещо се заклещва в коляното. В много от случаите първоначалната остра болка с времето затихва и движенията се възстановяват в коляното, но остава известна болезненост в ставата и/или невъзможност за пълна екстензия.

При повторни инциденти ставата може да реагира отново с блокаж и подуване. След травмата коляното е повече или по-малко сгънато, като болният се старае да запази това положение, защото всеки опит за промяна е свързан с нетърпими болки. Установява се пружиниращто съпротивление при изследване на блокираната колянна става.

При по-леки случаи на блокаж коляното е леко свито, липсва пълна екстензия, болките са много по-слаби, активната и пасивната флексия са запазени. Когато има блокаж предизвикван от надлъжно разкъсване на менискуса от типа „дръжка на ведро“ с медиализиране към средата на ставата, блокажът може да продължи дни и седмици,особено когато медиализираната част от менискуса обхваща повече от неговата половина.

Когато блокажът се причини от инкарцериране на отделно „езиче“ от предната или средна една трета, то тогава блокажът е краткотраен и при произволни движения на пациента коляното се деблокира.

Блокажът може да се предизвиква и от прищипване на хиалинизиране, фиброзно-склеротични изменения, свободни остеохондрални телца, склеротични изменения и други. Затова макар и характерен за травматичните лезии на менискуса, блокажът не винаги е абсолютен показател за неговото увреждане.

II-ри симптом – болка

Вторият по важност симптом при лезии на менискуса е болезнеността в областта на ставната цепка – медиално или латерално в зависимост от локализацията на скъсването. Болката при менискусови увреждания е локализирана навън в периферната му 1/4, където се намира т.нар.съдово-нервен хилус и затова се установява на нивото на ставната цепка. Провокира се от всички движения, поставящи менискуса под въздействие на компресия или тракция.

III-ти симптом – вътреставен излив

Локализира се в областта на ставната цепка (медиална или латерална) или цялото коляно.

Освен тези симптоми има и други наречени общи които се срещат и при редица други вътреставни увреждания на коляното.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на руптурирания менискус е предимно оперативно. Това е така, защото възможността за спонтанно зарастване на различните видове разкъсвания на менискуса е минимална.

При увреждане на менискуса консервативното лечение се прилага в редки случаи, когато няма блокажи или те са редки – най-често този вид лечение включва имобилизация за определен срок от време, студени компреси и кинезитерапия.

Хирургичното лечение на менискусните руптури се прилага при значителни руптури на медиалния или латералния менискус, както и след безрезултатно консервативно лечение на парциални руптури. Усилията са насочени към запазване на възможно по-голяма част от увредения мениск. Почти всички интервенции се извършват артроскопски и са минимално инвазивни.

Кинезитерапията заема важна част от цялостното лечение. Кинезитерапевтичните процедури се разделят в три периода, продължителността на които е строго индивидуален: предоперативен период, ранен следоперативен период и късен следоперативен период.

Кинезитерапията започва на следващия ден след операцията и продължава до пълното функционално възстановяване на увредения крайник. Първите няколко процедури целят премахване на отока и болковия синдром на колянната става. След това се работи за възстановяване на пълния обем движение и впоследствие за възстановяване на силата на отслабената мускулатура, основно m.rectus femoris и най-вече vastus medialis et lateralis. Важен момент е преодоляването на възникналите контрактури и преодоляването на мускулния дисбаланс. В последния етап от възстановяването се преминава на корекция на нарушената походка.