Blog

Лумбалната дискова херния е най-честата локализация на този тип увреди. Причината за това се дължи както на натовареността на тази зона, която понася голяма част от теглото на тялото, така и на неправилни двигателни навици и лошата стойка. Преди да разберем дали сме застрашени и как да се предпазим, както и как да процедираме ако проблемът вече е възникнал, е нужен кратък курс по анатомия и физиология на гръбначния стълб.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛБ

Гръбначният стълб се изгражда от 32-35 прешлена (vertebra). Той има различни отдели: шиен – състои се от 7 прешлена, гръден – от 12 прешлена, поясен – от 5 прешлена, кръстцов – от 5 прешлена, и опашен – от 3 до 5 прешлена (най-често 4). Прешлените на кръстцовия и опашния отдел са сраснали и образуват две отделни кости : кръстцова и опашна. Между телата на прешлените има 23 междупрешленни диска.

Прешлените са така подредени, че се образуват се четири физиологични кривини : шийна и лумбална лордоза и гръдна кифоза и опашна кифоза.

Лумбалният дял на гръбначния стълб се състои от 5 масивни прешлена, които са свързани помежду си от 5 диска и ставно лигаментарен апарат. Поясните прешлени се отличават с масивно бъбрековидно тяло, силно развита дъга и приблизително триъгълна форма на прешленовия отвор.

ДИСКОВА ХЕРНИЯ (Hernia Discalis)

Между всеки два прешлена на гръбначния стълб има междупрешеленен диск, който създава нужното отстояние между тях, осигурява подвижност и служи като амортисьор.

Междупрешленните дискове имат бъбрековидна форма. Всеки диск се състои от фиброзен пръстен, пихтиесто ядро (nucleus pulposus) и затварящи го двустранно (от горната и от долната страна) хрущялни плочки. Фиброзният пръстен се състои от концентрични пластинки от колагенни влакна, споени с хрущялно вещество. Дебелината на всяка пластинка е около 1мм. Краищата на фиброзният пръстен срастват с ръбовете на два съседни прешлена.

Пихтиестото ядро има овална форма и диаметър 1,5-2,5 см. Разположено е в задната част на диска. То е силно хигроскопично и след поглъщането на вода увеличава значително своя обем. Създава вътрешно напрежение в диска, поради което може да пружинира и амортизира сътресенията.

Под влияние на механично натоварване ядрото може да промени своето местоположение и форма. Изместването му извън нормалното разположение е причината за възникване на дискова херния. Формирането на дисковата херния минава през следните фази:

Дисково раздуване (disc bulging). Това е началната степен на миграция на пулпозното ядро и се явява предвестник на дисковите протрузии и хернии. Част от ядрото е опряно във фиброзния пръстен, поради което се получава леко издуване.

Дискова протрузия (disc protrusion). Това е влошаване на дисковото раздуване, при което се получава торбовидно издуване на пръстена. Последният не е още разкъсан или е разкъсан частично. Въпреки общоприетото схващане, че дисковата протрузия е за предпочитане пред дисковата херния, на практика една по-масирана протрузия може да даде в пъти по-тежка симптоматика.

Дисков пролапс (същинска дискова херния). Фиброзният пръстен е разкъсан и част от пулпозното ядро е извън пределите на междупрешленния диск.

Свободна дискова херния (дисково секвестиране/ sequestered disc). Части от пулпозното ядро нямат връзка с междупрешленния диск и се придвижват в краниално (нагоре) или каудално (надолу).

Това изместване на ядрото, респективно дисковата протрузия/ херния, може да бъде във всички посоки. Хернирането на диска напред е сравнително рядко срещано и може да доведе до хронична висцерална болка.

Най-чести са латералните (странични) и парамедианни (назад и встрани) дискови хернии. По-редки са медианните (централно назад), като при тях симптоматиката може да е доста по-тежка, тъй като до ниво L2 може да се притисне обвивката на гръбначния мозък, а по-ниско – сплетението от нервни коренчета в края на гръбначния мозък – cauda equina (конска опашка).

ПРИЧИНИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ

Основната роля на дисковото тяло е да омекотява натиска в  междупрешленното пространство. Пулпозното ядро при изправен стоеж е постоянно под напрежение и оказва непрекъснат натиск върху всички части на фиброзния пръстен. Ако се създадат условия за свръхнатоварване-при навеждане напред или встрани и повдигане на тежест, пулпозното ядро се измества значително. При системно натоварване, свързано с определена професия и остаряване на фиброзния пръстен, се създават условия за пролабиране на диска. Причини за получаване на  дисковите хернии са:

• Порочно развитие и конституционална слабост на свързващия апарат.
• Вторично настъпили промени в дисковото тяло. Вследствие на дегенеративни процеси остаряват всички елементи на диска. Най- напред промените настъпват в пулпозното ядро. То губи своята хидрофилност, намалява количеството вода , което съдържа. Успоредно с него губят еластичността си фиброзният пръстен и хиалиновите пластинки. Настъпва фиброзиране и вкостяване на диска. На базата на тази остеохондроза може да се образува дискова херния.
• Травми. Може да се появи при еднократно много силно натоварване-падане върху седалището или краката, повдигане на много голяма тежест. Много голямо значение има микротравматизма – многократно повтаряши се травми : тръскане при шофьори и трактористи, продължителна работа наведен, работа на компютър, активно спортуване (вдигане на щанги, художествена гимнастика и др.).
• Променена статика на гръбначния стълб. При бременост, аномалии в развитието на гръбначния стълб (лумбализация, сакрализация и др.), гръбначни изкривявания и лоша стойка.

За поява на дисковата херния имат роля също простудните заболявания, хроничните възпалителни процеси и други фактори.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Болните често се оплакват, че след физическо усилие получават болки в поясната област, по крака (единия или и двата) и/ или двигателна слабост. Това се дължи на издуване или разкъсване на фиброзния пръстен и притискане на гръбначно-мозъчното коренче. Симптомите при дисковите хернии се разделят в два синдрома: вертебрален и неврологичен.

Вертебралният синдром включва:

• Изгладена физиологична поясна лордоза.
• Различно изразена сколиоза.
• Ригидност на паравертебралната мускулатура.
• Ограничена подвижност на гръбначния стълб на това ниво.
• Установяват се болезнени точки в паравертебралното пространство (т.нар. симптом на бутончето).
• Нарушена стойка и походка.
• Болки в поясната област.

Вертебралният синдом е защитна реакция за отбременяване на притиснатото коренче.

Неврологичният синдром включва: болки по крака, сетивни и двигателни разстройства, отговарящи на засегнатото гръбначно-мозъчно коренче. Най-често се засяга коренче при дискова херния на  ниво L4 – L5.При увреда се получава пареза на n.peroneus communis. Болния не може да ходи на пети. Коренче S1 се засяга при дискова херния на ниво L5 – S1. При увреда се получава пареза или парализа на n.tibialis. Болният не може да ходи на пръсти. Има хипотрофия на m.triceps surae. Установяват се болезнени точки по хода на нерва. При засягане на коренче L3 – L4 се получава пареза на n.femoralis.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Профилактика. Както при много заболявания профилактиката срещу възникването е много по- ефективна, отколкото самото лечение. Не подхождайте с мисълта, че не може да се случи на Вас, а вземете навременни мерки, за да се предпазите, особено ако се откривате в рисковата група. Ето наколко мерки, които може да вземете:

• Укрепване на мусклите, изграждащи поясния мускулен корсет.
• Подобряване на стойката и позицията на тялото при седеж и стоеж.
• Подобряване подвижността на гръбначния стълб, чрез различни техники и упражнения (упражнения за мобилност, стречинг).
• Изпълнение на всички упражнения с най-прецизната техника особено тези, които товарят директно лумбалната зона на гръбнака.
• Профилактика срещу заболявания, предразполагащи към дискова херния: простудни заболявания, възпалителни процеси и др.

Лечение. Лечението на лумбалната дискова херния може да бъде консервативно или оперативно. Консервативното лечение се прилага в началния период на заболяването. То включва покой и ограничаване на двигателната дейност, даване на аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства. За кратък период е възможно да се проведе лечение с кортикостероиди. Прилагат се и локално паравертебрално медикаменти, но поради опасност от инфекция трябва силно да се ограничават. Прилага се също така масаж, електролечение, топли апликации, кинезитерапия и др. Неоперативното лечение се прилага за 10-15 дни в болнична или домашна обстановка. В над 90% от случаите лечебният ефект е добър и след прилагане на подходяща програма на двигателна активност, укрепваща мускулатурата, оплакванията изчезват напълно.

Дълготрайните оплаквания или появата на неврологичен дефицит налагат да се преоцени лечението и да се помисли и за оперативно лечение, особено при значителни дискови хернии/ протрузии, установени при образните изследвания. Показанията за оперативно лечение са: спешни и планови.

Индикация за спешна операция е остро настъпила и тежко степенна неврологична симптоматика. Това са сфинктерни разстройства (инконтиненция) и изразен двигателен дефицит – перонеална, тибиална пареза,  долна парапареза и др.

Оперативна намеса в планов характер трябва да се извърши при болни, при които:

• Болките са силни и не се поддават на не оперативно лечение и инвалидизират за дълъг период болния.
• Продължаваща сколиоза поради анталгична поза и мускулен спазъм.
• Постепенно развиващи се двигателни разстройства – двигателен и сетивен дефицит.

Добрите резултати от неоперативното и от оперативното лечение на дисковите хернии зависят извънредно много от правилно поставените индикации на лечение. Трябва да се изтъкне, че не повече от 10-15% от пациентите с дискова херния изискват оперативно лечение.